La entrevista médica y la relación con el paciente.

La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos. Lugar dónde se desarrolla la entrevista. El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación. El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas. En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el “secreto profesional”. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. El manejo del tiempo. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Actitud y preparación profesional. El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener unapreparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona. Tomando contacto con el pacinte. En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar? Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente. Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de “usted”. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud más “paternalista”. En otras oportunidades es mejor una relación más formal, que incluso puede pasar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: “Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener. Saber qué preguntar. Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles. Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.  Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta. Cómo tomar nota de la información que se recoge. Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas. ¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen). Qué dejar registrado en las fichas clínicas. Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por otras personas,. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias). Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales le corresponderá a los magistrados. Cómo presentar la información. En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”). Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos. Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita conocer. Cuidado con el lenguaje no hablado. Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto. La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes. Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes. Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas. El examen físico. Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos: Respetar el pudor del paciente. Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar. Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer. Ser delicado al momento de examinar. Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico. Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio. Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico. Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.). El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones. Informar al paciente. Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas. El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.   La despedida también es importante. Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden