Pitiriasis Rosada de Gibert

La pitiriasis rosada de Gibert (PR) es una enfermedad inflamatoria de la piel de etiología desconocida, aunque se sospecha que pueda ser de etiología infecciosa, más frecuente en mujeres y que se presenta como una enfermedad aguda, autolimitada, caracterizada por la aparición de una erupción inflamatoria, inicialmente una sola lesión más grande, la placa heráldica, seguida por pequeñas lesiones ovales papuloescamosas.

Epidemiologia

Se estima que la incidencia de la pitiriasis rosada es de alrededor de 170 por 100.000, con una prevalencia del 0,6% en personas de 10 a 29 años.  Aunque se ha descritos en todas las edades, desde niños hasta ancianos, el 75% de los casos se presentan en pacientes de 10 a 35 años. Es un 50% más común en las mujeres que en los hombres. Las recurrencias son poco frecuentes, aproximadamente en el 2,8% de los casos, la mayoría de los casos pacientes inmunodeprimidos.  Se han descrito casos coincidentes en el mismo domicilio.

Etiología

La causa de la pitiriasis rosada sigue siendo desconocida.  Sin embargo, se sospecha que pudiera ser de naturaleza infecciosa, habiéndose involucrado como agentes etiológicos al herpes virus 8, CMV, VEB, parvovirus B19, picornavirus, virus de la influenza, virus parainfluenza, chlamydia, legionella y mycoplasma.

A muchos fármacos se le ha asociados con erupciones similares a la PR, tales como bismuto, barbitúricos, captopril, oro, mercuriales orgánicos, metronidazol, D-penicilamida, ketotifeno e isotretinoina, si bien en estos casos la erupción suele ser atípica.

En los pacientes afectos de pitiriasis rosada, la atopia y la dermatitis seborreica son más comunes que en la población general. También se han barajado como posibles agentes desencadenantes el estrés y las situaciones en las que hay un descenso de la inmunidad. No está claro en este momento si la autoinmunidad juega un papel, pero se ha descrito que los pacientes con RP son más propensos a tener anticuerpos antinucleares positivos.

Diagnóstico

La PR se manifiesta como una enfermedad aguda, autolimitada, caracterizada por aparición de erupción inflamatoria, inicialmente una sola lesión más grande, la placa heráldica, seguida de pequeñas lesiones ovales papuloescamosas. El diagnóstico suele basarse en la historia clínica y los hallazgos exploratorios, no siendo necesaria en la mayoría de los casos la realización de exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico.

Características clínicas

Las lesiones se presentan sobre todo en el tronco y las extremidades superiores. Con menos frecuencia afectan a cara, palmas de las manos y plantas de los pies; estas localizaciones son más frecuentes en niños.

La característica "placa heráldica", que se encuentran en 40% a 76% de los casos, es la lesión más grande y la primera que en aparecer, por lo general en el tronco. Comienza como una pápula única y se va expandiendo hasta una placa eritematosa de 2-10 cm de diámetro,  ovalada o redondeada,  con un área central arrugada asalmonada y una periferia rojo oscura, separada de la anterior por un collarete de fina descamación. Puede irritarse adoptando una morfología pápulo-vesiculosa.

El intervalo entre la aparición de la lesión primaria y las secundarias oscila entre 2 y 21 días. La erupción secundaria aparece en brotes a intervalos de pocos días, con su máxima expresión a los 10 días y una duración del rash secundario de 2-10 semanas; ; es simétrica y se localiza en el tronco y áreas adyacentes del cuello y extremidades. Hay dos tipos de lesiones:

a) Pequeños medallones que se parecen a las placas primarias en “miniatura”, siguiendo un patrón con respecto a la columna vertebral de ramas de abeto, (árbol de navidad), una distribución de V sobre el pecho y la espalda superior, circunferencial sobre los hombros y las caderas y horizontalmente en la parte inferior del tronco.

b) Pápulas rojas, pequeñas habitualmente no descamativas, con grado de inflamación creciente y que se extienden periféricamente, aumentando su número.

La pitiriasis rosada puede cursar con hipo e hiperpigmentación residual que en ocasiones puede ser intensa.

La presencia de prurito es frecuente, en el 75% de los pacientes, y es de moderado a severo en el 50% de los casos.

En una pequeña proporción de casos (5%), pueden presentarse síntomas, incluyendo fiebre, malestar general, cefalea y artralgia. 

Exploraciones complementarias

No suelen ser necearías.  Aunque no suele haber alteraciones analíticas, se han descrito leucocitosis, neutrofilia, linfocitosis y VSG aumentada. Si se sospecha una etiología infecciosa, por la presencia de fiebre, malestar general y dolor de garganta, el títulos de antiestreptolisina O (ASLO) debería solicitarse para descartar infección estreptocócica y / o psoriasis guttata. Si sólo se presentan unas pocas lesiones, el examen microscópico de las escamas con hidróxido de potasio (KOH) o cultivo en medio para hongos pueden estar indicados para descartar una infección por hongos, por ejemplo, tiña. En pacientes con factores de riesgo de lues, y los casos con lesiones atípicas o con afectación palmoplantar  la realización de serología para lues debe realizarse.

La biopsia de piel y la histopatología solo estaría indicada para confirmar los casos atípicos o confusos y para excluir otros diagnósticos.

Clasificación: Variantes clínicas de la pitiriasis rosada.

Hay varias variantes de la pitiriasis rosada o formas atípicas que se presentan hasta en un 20% de los casos.

Pitiriasis rosada inversa:Más frecuente en niños y adolescentes. Las lesiones se concentran en los pliegues de la piel, como axilas e ingle, así como en la cara, con menos participación del tronco.

Pitiriasis rosada papular:Se observa con mayor frecuencia en personas de ascendencia africana.  La placa heráldica es seguida por una erupción de pequeñas maculopápulas , algunas con un borde escamoso.  Los individuos afectados por esta variante son más propensos a tener lesiones en cuero cabelludo y cara.

Pitiriasis rosada urticariforme:Se caracteriza por lesiones pápulares urticariformes  muy pruriginosa.

Pitiriasis rosada vesicular: Representa menos del 1% de todos los casos de PR. Se observa con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes En esta forma, las vesículas pueden limitarse a las superficies palmoplantares  (se asemeja a la dishidrosis) o ser generalizada (con una amplia distribución de las lesiones). Las lesiones vesiculares se ven más a menudo en combinación con las lesiones  papuloescamosas clásica. Puede acompñarse de prurito severo.

Pitiriasis rosada purpúrica / hemorrágica:En esta forma se presenta una erupción macular purpurica sin evidencia de vasculitis en la biopsia.  Resulta frecuente la presencia de petequias en  paladar.

Pitiriasis rosada gigante de Darier: Una forma muy rara de PR se caracteriza por placas enormes.

Pitiriasis rosada del anillo óseo:En esta forma, las lesiones se concentran en los hombros o las caderas.

Pitiriasis rosada irritata: Esta forma tiene las lesiones clásicas de las PR en lugares típicos o atípicos, acompañada de dolor, ardor, o prurito.

Pitiriasis rosada unilateral/localizada: La PR unilateral se asocia a una concentración asimétrica de las lesiones en un lado del cuerpo, mientras que en la PR localizada la erupción se concentra en en áreas del cuerpo, como cuello o la parte baja del abdomen.

Pitiriasis rosada palmoplantar:Se presenta en extremidades distales, incluyendo las palmas de las manos o las plantas de los pies, con placas eritematosas, y en ocasiones vesiculas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con la sífilis secundaria, la dermatitis seborreica, psoriasis guttata, la tiña versicolor, exantemas virales y erupciones por fármacos.  

Sifilis secundaria
Psoriasis guttata	.
Tiña corporis
Eczema numular
Pitiariasis liquenoide cronica
Pitiriasis versicolor

Tratamiento

La pitiriasis rosada es una enfermedad aguda usualmente autolimitada que desaparece en unas 6 semanas y no suele requerir ningún tratamiento, disponiéndose de pocos estudios que demuestren la eficacia de los tratamientos utilizados en ocasiones en la práctica clínica.

Se debe tranquilizar al paciente, haciéndole entender que la pitiriasis rosada es un proceso exantemático agudo, probablemente viral, benigno, sin repercusiones sistémicas, no alérgico ni contagioso y autolimitado. Se pueden recomendar la utilización de emolientes tópicos para disminuir la descamación. En los pacientes con prurito, el tratamiento es sintomático.

Tratamiento de síntomas leves a moderados

Los antihistamínicos orales se utilizan para reducir el prurito. Los antihistamínicos no sedantes [por ejemplo, loratadina (10 mg oral una vez al dia), fexofenadina (180 mg oral una vez al dia), cetirizina(10 mg oral una vez al dia)] se puede dar por la mañana, mientras que los antihistamínicos sedantes (por ejemplo, hidroxizina, 10 mg a 25 mg oral una vez al día) se dan generalmente en la noche. En los pacientes con prurito constante que interfiere con las actividades diarias, los corticoides tópicos de baja potencia (por ejemplo, Hidrocortisona acetato 1-2,5%:  Lactisona 1% y 2,5% , 60 ml. Dermosa hidrocortisona 1% y 2,5% (pomada 30 y 60 g aplicada 2 veces al día durante 2 semanas) o  corticoides de media potencia (por ejemplo, Clobetasona butirato 0,05%: Emovate crema 15 y 30 g ) también se puede utilizar.

Tratamiento de síntomas graves refractarios

Para los pacientes con síntomas más severos, o aquellos que no responden a los tratamientos de menor potencia, fármacos antipruriginosos más potente puede ser utilizados. Estos incluyen: doxepina (Sinequan 25 mg cap), un antidepresivo tricíclico del que se dispone de pocos estudios para recomendar su uso para el tratamineto inicial del prurito, y / o corticoides tópicos de mayor potencia (por ejemplo, triamcinolona Triamcinolona acetónido 0,1%: Cremsol 50 g.).

Tambien se puede utilizar luz UVB de banda estrecha. Este tratamiento requiere un importante compromiso por parte del paciente para asistir a todas las sesiones. Sin embargo, no se dispone de resultados solidos y rigurosos de que la luz UVB acrote la duración o mejore los síntomas.

Tambien en pacientes refractarios se han empleado corticoides sistémicos, aunque estos deben reservarse para los pacientes con síntomas severos que son refractarios a los corticoesteroides tópicos y antihistamínicos. Cabe señalar que estos puede ayudar a disminuir los síntomas, pero no acortan el curso de la enfermedad ni mejoran la apariencia de las lesiones.

Otros tratamientos como aciclovir, eritromicina y azitromicina han sido probados en pacientes con PR. Sin embargo, se carece de evidencias solidas que apoyen su utilización y no se deberían indicar.

Bibliografía:

1. Amer A, Fischer H, Li X. The natural history of pityriasis rosea in black American children: how correct is the "classic" description? Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:503-506.
2. Amer A, Fischer H. Azithromycin does not cure pityriasis rosea. Pediatrics. 2006;117:1702-1705.
3. American Academy of Dermatologists. Public Center - Pityriasis rosea.  Dipsonible en http://www.aad.org/public/publications/pamphlets/common_pityriasis.html
4. Brazzelli V, Prestinari F, Roveda E, et al. Pityriasis rosea-like eruption during treatment with imatinib mesylate: description of 3 cases. J Am Acad Dermatol. 2005;53(suppl 1):S240-S243.
   Drago F, Vecchio F, Rebora A. Use of high-dose acyclovir in pityriasis rosea. J Am Acad Dermatol. 2006;54:82-85.
5. Chuh A, Chan H, Zawar V. Pityriasis rosea--evidence for and against an infectious aetiology. Epidemiol Infect. 2004;132:381-390.
6. Chuh A, Lee A, Chan PK. Pityriasis rosea in pregnancy - specific diagnostic implications and management considerations. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45:252-253.
7. Chuh A, Lee A, Zawar V, et al. Pityriasis rosea--an update. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71:311-315.
8. Chuh A, Zawar V, Lee A. Atypical presentations of pityriasis rosea: case presentations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19:120-126.
9. Chuh AA, Dofitas BL, Comisel GG, et al. Interventions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005068.
10. Chuh AA, Molinari N, Sciallis G, et al. Temporal case clustering in pityriasis rosea: a regression analysis on 1379 patients in Minnesota, Kuwait, and Diyarbakir, Turkey. Arch Dermatol. 2005;141:767-771.
11. Deng Y, Li H, Chen X. Palmoplantar pityriasis rosea: two case reports. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:406-407.
12. Gonzalez LM, Allen R, Janniger CK, et al. Pityriasis rosea: an important papulosquamous disorder. Int J Dermatol. 2005;44:757-764.
13. Miranda SB, Lupi O, Lucas E. Vesicular pityriasis rosea: response to erythromycin treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:622-625.
14. Stulberg DL, Wolfrey J. Pityriasis rosea. Am Fam Physician. 2004;69:87-91.
15. Yildirim M, Aridogan BC, Baysal V, et al. The role of human herpes virus 6 and 7 in the  pathogenesis of pityriasis rosea. Int J Clin Pract. 2004;58:119-121.