INFECCIÓN URINARIA EN HOMBRES

La infección urinaria en el varón se considera siempre una infección urinaria complicada por que suele ser el resultado de una alteración anatómica, funcional o instrumental del tracto urinario masculino. En los hombres la disuria, la polaquiuria y la urgencia miccional tienen un valor predictivo para ITU del 75%. El comienzo agudo de retardo en el inicio de la micción, la nocturia y el chorro débil tiene un VPP de 33%.

No existen síntomas capaces de diferenciar ITU altas de bajas con excepción de la fiebre (que es rarísima en bajas).  

EXAMEN FÍSICO: Es importante buscar eritema y secreciones del meato. Sensibilidad a tumefacción de los testículos y evaluar próstata (tamaño, nódulos, dolor, etc.). Abdomen para evaluar dolor a la compresión del hipogastrio. Se debe realizar puño percusión que en caso de pielonefritis es positiva.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

UC: Siempre que se sospeche de ITU en hombres debe realizarse. Esto se debe a la gran variedad de microorganismos causales. Con recuento de 1.000ufc/ml puede realizarse el diagnostico de las ITU. Con menos colonias o varios gérmenes se debe considerar contaminación de la muestra.

También hace el diagnostico la presencia de crecimiento bacteriano de 103ufc/ml de un solo organismo, en una muestra inicialmente negativa.

En el caso de paciente con dolor lumbar y fiebre se debe sospechar la presencia de infección urinaria de vías altas, en esta situación el resultado del antibiograma debe orientar a la elección del tratamiento antibiótico, aunque no retrasa el inicio del mismo.

Sedimento: Para evaluar la presencia de piuria.

Residuo postmiccional (RPM): Se realiza en pacientes con ITU a repetición para evaluar la causa (descartar prostatitis). Un volumen mayor de 50mL se considera patológico. No existe evidencia sin embargo, si el tratamiento y la reducción del RPM reducen la morbilidad.

En hombres jóvenes con síntomas referidos a la uretra debe descartarse una uretritis por clamidia aun con ausencia de secreción. Si exista secreción se hace GRAM y cultivo para gonococo.

MANEJO:

1.       Primer episodio: Siempre realizar UC.

Si con la tinción GRAM se encuentran (GRAM -) se puede usar TMP-SMX 160/800c/12h.

Si se encuentran GRAM (+) usar: Amoxicilina 500mg c/8h

Patología	CAUSA	Tratamiento
Pielonefritis	GRAM (-)	Quinolonas, aminoglucosidos + ampicilina, cefalosporina de IIG.
Cistitis	GRAM (-)	TMP-SMX, quinolonas, nitrofurantoina.
Uretritis	N. gonorrea, Ch. trachomatis.	Ceftriaxona + Doxiciclina o azitromicina.
Prostatitis	GRAM -	Quinolona, TMP-SMX.
Orquiepididimitis	<35 Clamidia; >35 GRAM (-)	<35años doxiciclina; >35 quinolona o TMP-SMX.
Meatitis y uretritis	Herpes simple II	Aciclovir, famciclovir, valaciclovir.
HPB	Edad y andrógenos	B-bloqueantes, finasterida, cirugía (eventual).
Estenosis uretral	Cirugía previa	Dilatación, cirugía.
CA de vejiga	Factores de riesgo: Tabaquismo, exposición a anilinas.	Cirugía (radio/quimioterapia)
Cálculos	Trastornos metabólicos, infección.	Manejo del dolor, antibióticos (si hay infección), corrección del defecto metabólico.
Sx de Behcet	Desconocida	Antiinflamatorios, inmunosupresores.
Sx de Reiter	Desconocida	Antiinflamatorios, inmunosupresores.
Toxicidad por drogas	Dopamina	Evitación.

Todos los hombres deben ser tratados por 7-10 días. A diferencia de las mujeres no existen datos sobre tratamiento a corto plazo, la duración se establece en función de las complicaciones. Si los síntomas mejoran no son necesario ni cultivo, ni control, ni imágenes.

Cualquier paciente con urosepsis requiere tratamiento.

En paciente los síntomas de urosepsis y pielonefritis son inespecíficos.

2.       Infecciones refractarias o recurrentes:

Causas: Compromiso prostático, obstrucción, defectos anatomo-funcionales.

Diagnostico: UC, imágenes, prueba de los 3 vasos. Es conveniente la solicitud del PSA, urea, Creatinina.

Tratamiento por 6 a 12 semanas.

-          Fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, etc.) ELECCION: Porque penetran la próstata y tiene activa contra los gérmenes responsables. Como alternativa trimetropin, doxiciclina, amoxiciclina, acido clavulanico.

3.       Bacteriuria asintomática

No se recomienda su rastreo en >65 años. Porque no se ha demostrado que disminuya la mortalidad ni morbilidad. Y además su tratamiento expone al paciente al riesgo de efectos adversos.

NOTA: Es importante referir a consulta con urología: A todos los pacientes con infección urinaria alta o lo que no responden al tratamiento con antibióticos o infecciones recurrentes (2-3 episodios en 2 meses).

Los estudios urodinamicos revelan la existencia de alteraciones del tracto urinario inferior en pacientes con infecciones simples o recurrentes.

Puede ser necesario realizar una Eco renal y de vejiga postmiccional y Rx de abdomen para identificar anormalidades de TU alto.

4.       Paciente sondado:

Las personas con sonda con frecuencia tienen bacteriuria con 2 o más semanas, esta se asocia a la duración de la sonda. La práctica del sondaje intermitente disminuye la posibilidad de bacteriuria asintomática en relación con la sonda permanente.

Orientan al Dx:

-          Confusión mental

-          Delirio de aparición reciente

-          Sensibilidad en el ángulo costo-vertebral

-          Dolor suprapúbico

-          Escalofríos

-          Fiebre >37.9°C en 2 ocasiones durante 12h.

En pacientes sondados con fiebre hacer:

-          Examen físico

-          Excluir otras fuentes de infección

-          Enviar muestra de orina para UC

-          Tratamiento con antibiótico. Este solo se hace cuando el paciente presenta síntomas.

El examen de orina y tiras reactivas NO son UTILES en los pacientes sondados. Porque no es relevante ver el aspecto de la orina. El UC se justifica por la presencia de síntomas sistémicos (sepsis).

1.       Paciente sondado con bacteriuria sintomática: La presencia de fiebre en pacientes sondados se asocian a la presencia de cálculos u otras anormalidades del riñon.

Tratamiento: Amoxicilina clavulanico 7dias.

                         Ciprofloxacina 7 días.

Hospitalizar en función del tratamiento y evolución. Los pacientes a los que se les cambia la sonda antes del inicio del tratamiento tienen una mejor evolución por ello se recomienda realizar el cambio antes del tratamiento.

2.       Paciente sondado con bacteriuria asintomática: No recomendable el tratamiento en pacientes con sonda permanente.

URETRITIS

Consiste en la producción de secreciones anormales, que no son orina ni semen, por la uretra (conducto por el que se expulsa la orina). Se trata la mayoría de las veces de una enfermedad de transmisión sexual.

Se clasifica:

-          Gonocócica

-          No gonocócica

1-      Uretritis gonocócica: ETS causa por la bacteria neisseria gonorrhoeae. Generalmente transcurren de dos a cinco días desde que se produce la infección hasta que se presentan los síntomas de esta enfermedad. Sin tratamiento, las manifestaciones principales de la uretritis gonocócica alcanza su mayor intensidad aproximadamente dos semanas después de producirse infección. El síntoma fundamental de la uretritis es la emisión de secreciones por la uretra. Dichas secreciones son purulentas, blanquecinas y transparentes. Las secreciones aparecen menos purulentas poco después de la micción. Cuando la infección comienza a resolverse, las secreciones dejan de ser purulentas y adquieren un aspecto mucoide. Otros síntomas propios son: Disuria, polaquiuria, nocturia, erupción cutánea o mucosa en la región genital que puede producir prurito, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos de la región inguinal. Se complica con epididimitis, infertilidad. Cuando se practican relaciones anales pasa a sangre y producen artritis.

2-      Uretritis no gonocócica: Se refiere a una infección de la uretra, ocasionada por algún agente que no sea gonococo. Esta infección puede ser producida por cualquier organismo aunque la causa mas frecuente es la clamidia. También puede ser producida por: Mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum, trichomonas vaginalis, virus del herpes simple. Se considera que la infección se puede producir entre 7 a 21 días posteriores al contacto con una persona infectada. Los síntomas consisten en ardor o sensación de hormigueo al orinar, acompañado de una leve secreción por la uretra (goteo).

DIAGNOSTICO: El diagnostico de la uretritis se realiza en primer lugar obteniendo una muestra adecuada de secreciones uretrales. Para ello puede recogerse las primeras gotas de orina al iniciar la micción, o preferentemente realizar una toma de secreciones directamente de l uretra. La uretritis se diagnostica al analizar dichas muestras, y detectar leucocitos. También es posible la identificación del microorganismo responsable en dichas secreciones. El color y la consistencia de las secreciones son de poca ayuda para diferenciar entre uretritis gonocócica y no gonocócica.

El examen microscópico de las secreciones uretrales obtenidas directamente de la uretra permite el diagnostico de la uretritis gonocócica en el 989% de los casos. Sin embargo, como comentábamos antes, la detección de los gérmenes responsables de la uretritis no gonocócica es mucho mas problemática aunado que aproximadamente el 10% de los varones sexualmente activos poseen clamidia en sus uretras, sin presentar síntomas.

El diagnostico con la Reacción en cadena de polimerasa o de cadena ligasa pueden facilitar el diagnostico. Estas son útiles en pacientes asintomáticos contactos de mujeres infectadas.

TRATAMIENTO:

Uretritis gonocócica:

·         Amoxicilina 

·         Doxiciclina (100mg c/12h)

·         Ceftriaxona (125mg      IM)

·         Cefixima (400mg VO)

·         Ciprofloxacina (500mgg VO)

·         Ofloxacina  (400mg VO)

·         Eritromicina

Uretritis no gonocócica:

·         Doxiciclina (100mg c/12h) o azitromicina (1gr OD) + ceftriaxona.

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

Neoplasia benigna de la glándula prostática de causa desconocida. Es la causa mas frecuente de molestias genitourinarias en mayores de 50 años.

La hiperplasia del epitelio y del estroma de la próstata determina que se desarrolle un aumento de la resistencia al flujo urinario y una respuesta del musculo detrusor a esa obstrucción. Estos procesos pueden provocar síntomas conocidos como “protastimo” y puede deberse a los efectos directos de la obstrucción (síntomas obstructivos) o a cambios en el funcionamiento vesical (síntomas irritativos), secundarios a la obstrucción crónica y a la distensión vesical.

Factores de riesgo:

-          Edad

-          Testículos funcionantes

-          Antecedentes heredofamiliares

-          Dieta occidental

CLINICA:

Prostatismo: conjunto de síntomas obstructivos e irritativos que se presentan en forma crónica y van variando en el tiempo. >6 meses de evolución lenta, remisión y reaparicion espontanea.

-          Síntomas obstructivos:

·         Dificultad para iniciar la micción.

·         Disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional

·         Goteo postmiccional

·         Sensación de vaciamiento incompleto

-          Síntomas irritativos:

·         Urgencia miccional

·         Polaquiuria

·         Nocturia

·         Disuria o ardor al orinar (los pacientes con HPB, rara vez tienen disuria, solo cuando hay una infección sobreagregada)

EXAMEN FISICO:

Tacto rectal: Primer evaluar el tono del esfínter anal (descarta patologías neurogenicas que también causan síntomas urinarios).

Evaluar:

-          Tamaño de próstata: 2 x 1,5 x 2cm con 20cc.  El tamaño de la próstata también puede ser medido por ecografía.

-          Consistencia: parecida a la punta de la nariz.

-          Superficie: Lisa y homogénea.

-          Limites: precisos y regulares, debe poder palparse toda su cara rectal, claramente separada de las estructuras vecinas.

-          Sensibilidad: no debería doler.

-          Movilidad: órgano móvil.

En HPB:

-          Tamaño:

o    Grado I: 25-50cc

o   Grado II: 50-100cc

o   Grado III: >100cc.

Hay pacientes que solo tienen HPB del lóbulo medio presentando los síntomas sin poder Dx al tacto rectal.

-          Consistencia: Duro-elástica.

-          Superficie: lisa sin nódulos.

-          Limites: no detectables. En los pacientes con HPB se borra el surco prostático.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

-          Sedimento urinario: suele ser normal. Descartar piuria y hematuria.

-          Dosaje de creatinina: Es raro que se altere si esta alterada hacer ecografía renal.

-         PSA: Glucoproteina producida por el epitelio prostático. Su valor normal es de 0-4mg/ml. Cuando es >4mg/ml es patológico. El problema radica en que puede elevarse en HPB, prostatitis, CP, masaje e instrumentación prostática y próstata normal.  

Su valor se correlaciona con el tamaño. Sin embargo no todo PSA elevado es = a CA de próstata, aunque las mayores elevaciones correspondan a CP y no a HPB. Por lo tanto su determinación no confirma ni descarta el diagnostico de HPB, su función principal es descartar CP. No medirlo después de tacto, posteyaculacion o prostatitis.

-          Residuo postmiccional (RPM): Cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una micción normal. Su valor normal es <10%. Entre 10-20% hablamos de “zona gris” y >20% RPM (obstrucción en el tracto vesical o dificultad de contracción del musculo detrusor). Este RPM se evalúa con ecografía de vejiga.

-          Flujometria: Detecta la presencia de obstrucción urinaria. NO CONFIRMA el Dx. Se considera normal cuando el volumen urinario en 5 segundos es de 75mL y obstrucción cuando es menor de 50.

-          Uroflujometro: Normal >150mL.

o   Flujo máximo (Qmax): Máximo flujo obtenido durante la micción: >15mL/sg

o   Flujo promedio (Qprom): Flujo urinario promedio durante la micción: >10mL/sg

o   Tiempo miccional neto: <30seg para una micción de 250-300cc.

En HPB el hallazgo de un flujo máximo muy bajo <5mL/s es un factor de riesgo para desarrollo futuro de una retención urinaria aguda.

-          Determinación de fosfatasa alcalina y acida: Valor pronostico, no hace el diagnostico.

PRUEBA DE ELECCION PARA EL DIAGNOSTICO DE HPB:

Tacto rectal (elección): Su principal objetivo es descartar CP.

El sedimento o UC y creatinina o RPM (descartan complicaciones y otros Dx).

COMPLICACIONES:

-          Retención urinaria: Factores de riesgo:

o   Flujo urinario bajo

o   Gravedad de los síntomas

o   Agrandamiento prostático

o   Mayor edad

-          IR

-          Infecciones urinarias

-          Macrohematuria

-          Litiasis vesical

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

§  Cistitis: entidad menos frecuente en hombres.

§  Prostatitis crónica: bastante común, suele cursar con síntomas irritativos y obstructivos y molestias perineales o hipogástricas inespecíficas. Mas frecuente en jóvenes.

§  Vejiga hiperactiva: urgencia miccional, polaquiuria, nocturia e incontinencia de urgencia. Poco frecuente.

§  Litiasis vesical: poco común.

§  CA de vejiga: poco frecuente. Descartar en pacientes >50 años con prostatismo y hematuria.

§  Estrechez uretral: antecedente de trauma en uretra, instrumentación o uretritis a repetición. Hay disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional, goteo postmiccional, chorro entrecortado.

§  CA de próstata: progresión de síntomas rápidos. El paciente refiere dolor lumbar, anorexia o perdida de peso, síntomas obstructivos idénticos a HPB, sin embargo en estos casos el CA ya esta muy avanzado. En este la próstata al tacto es de consistencia dura, puede palparse un nódulo duro como piedra o una zona irregular dura. Sin embargo, este, crece en la periferia cuando este es palpable hablamos de un estadio avanzado. Factores de riesgo para cáncer:

·         >50 años

·         Rasa negra

·         Factor hereditario?

·         Factor genético

Determinación de fosfatasa alcalina y acida: Valor pronostico, no hace el diagnostico.

La metástasis más frecuente de este cáncer es a la Columba lumbar y rodilla (tejido óseo), estos pacientes cursan con lumbalgia. Por ello descartarlo en todo paciente mayor de 50 años con lumbalgia.

Si el paciente tiene trastornos neurológicos debe descartarse:

-          Vejiga neurogenica

-          Hipertrofia del cuello vesical

-          Hipertonía del cuello vesical

-          Disinergia besico-esfinteriana

-          Hábitos miccionales: Nocturia, polaquiuria, urgencia miccional.  Progresión temporal de síntomas. Descartar en casos de instalación y progresión brusca.

Si el paciente esta tomando fármacos descartar: Todos estos exacerban los síntomas de HPB.

-          Anticolinérgicos, antiespasmódico, antagonistas de calcio, AINES, antihistamínicos, antidepresivos triciclicos, agonistas beta adrenérgicos: disminuyen la contractilidad vesical.

-          Simpaticomiméticos, lerodopa, betabloqueantes: aumentan la resistencia al tracto de salida vesical.

-          Diuréticos: aumentan volumen urinario.

-          Descongestivos nasales (tienen un efecto simpaticomimético causado por agentes como la pseudoefedrina): exacerban los síntomas, provoca síntomas en asintomáticos o causan retención en HPB.

TRATAMIENTO:

Lo primordial es una conducta expectante, monitorizando al paciente y reevaluando mediante exámenes físicos y de laboratorio. Es importante indicarle al paciente cambios del estilo de vida y actividad física puesto que esto disminuye los síntomas.

Tratamiento medico:

-          AINES.

-          Sonda vesical (ante obstrucción)

-          Alfa bloqueantes adrenérgicos selectivos: Relajan el musculo liso del cuello vesical y próstata, disminuyen la resistencia uretral, mejoran el vaciado y disminuyen los síntomas.

§  Terazoina (Tratamiento de elección): tiene también un efecto antihipertensivo, que en normotensos es leve. 5-10mg c/12h aunque puede ser DU en la noche.

§  Doxazosina: 2-4mg/día.

§  Tamsulosina (mas eficaz) 0,4mg/día OD, dosis máxima 0,8mg. Produce eyaculación retrograda.

Efectos adversos: mareos, cansancio, hipotensión ortostatica, somnolencia, rinitis, disfunción eréctil, sincope.

El tratamiento se da en forma escalonada antes de dormir comenzando con 1mg y luego aumentando 2-5-10mg.

-          Finasterida (ELECCION): Bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona mediante la inhibición de la enzima 5alfa reductasa. Dosis 5mg OD. Disminuye el tamaño prostático en un 25%. Alivia los síntomas.

Efectos adversos:

§  Disfunción sexual eréctil

§  Disminución de la libido

§  Reducción del volumen eyaculado

§  Disminuye el PSA (50%)

§  Sus efectos se evidencian al año del tratamiento

§  Solo efectivo en próstatas muy grandes >40cc, se administra en <40cc si hay síntomas.

§  Efecto rebote

§  Uso prolongado, aumenta el riesgo de CP de alto grado de malignidad.

-          Serenoa Repens: Fitoterapia. Antiinflamatorio prostático, bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona y bloquea la proliferación del epitelio prostático. Dosis: 160mg c/12h o 320mg OD. No tomarse en ayunas.

Efectos adversos: molestias gastrointestinales.

Tratamiento quirúrgico: Es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero a la vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones:

-          Resección transuretral: Más usada.

Complicaciones:

§  Sangrado

§  Perforación capsular

§  Absorción masiva de liquido

§  Hiponatremia

§  IRA

§  Edema cerebral

§  Hematuria – infección (tempranas)

§  Estrechez uretral (tardía)

§  Fibrosis del cuello vesical.

§  Incontinencia

§  Eyaculación retrograda.

-          Incisión transuretral: en próstatas <30cc.

-          Termoterapia transuretral por microondas

-          Electrovaporización transuretral

-          Adenomectomia a cielo abierto: Próstatas >70cc.

Luego de cualquier técnica quirúrgica puede quedar tejido prostático remanente por lo que el paciente puede presentar a largo plazo CP o HPB.

Indicaciones de cirugía:

-          Retención urinaria completa

-          Síntomas irritables

-          Infección urinarias recurrentes o persistentes.

-          Cambios minimos en el riñon, vejiga, uréteres (causados por la obstrucción, uronefrosis, divertículos vesicales, litiasis vesical)

-          IR

-          Flujo urinaria muy bajo (<5mL) a pesar del tratamiento

-          RPM muy alto

-          Macrohematuria

El seguimiento de los pacientes con HPB es variable:

-          Creatinina, sedimento y PSA (si se pidió previamente): Un aumento anual de 0,75ng/ml de PSA indica CP.

-          Flujometria

-          Eco vesiculoprostatico con RPM. 

PROSTATITIS

Inflamación de la próstata. Afección primaria que ocasiona molestias y/o dolores perineales y/o genitales y suele estar acompañada por sintomatología urinaria, sea irritativa u obstructiva.

Puede ser de origen infeccioso desde cuadros asintomáticos (prostatitis crónica asintomática) hasta otros muy intensos (prostatitis aguda). Pero en la mayoría de los casos la prostatitis crónica y recidivante (prostatitis crónica bacteriana y no bacteriana). Siendo la prostatitis aguda es menos frecuente que la crónica.

Se caracteriza por cambios inflamatorios en a glándula que se manifiesta en sus secreciones. Por lo tanto el examen del liquido prostático y la localización microbiológica son esenciales para definir el diagnostico y el tratamiento.

Clasificación y fisiopatogenia:

1. Prostatitis aguda: Cuadro de instalación brusca. Se caracteriza por fiebre alta, escalofríos, malestar general, lumbalgia e intensas molestias miccionales (polaquiuria, disuria, urgencia miccional, retención completa de orina), con secreción uretral y artralgia y mialgia. En la orina es frecuente encontrar bacteriuria y hematuria. Al tacto rectal: próstata blanda, dolorosa, congestiva. El PSA suele estar elevado.

Causas:

§  E. coli

§  Klebsiella pneumoniae

§  Proteus mirabilis

§  Pseudomona aeruginosa

§  S. aureus

§  Strepto. faecalis

§  Clamidia y anaerobios

Forma de contagio:

§  Reflujo de orina

§  Infección ascendente durante las relaciones sexuales.

2. Prostatitis crónica bacteriana: De variada intensidad. Puede ser consecuencia de la aguda.

Causas:

§  Bacilos aerobios GRAM (-): E. Coli, enterobacter, pseudomona, klebsiella.

§  GRAM (+)

§  Ureaplasma urealyticum

§  Clamidia tracomatis

Relación:

§  Prostatis aguda que no se ha curado bien

§  Inflamación crónica de la próstata

§  Estrés (contracción de músculos pélvicos)

§  Actividad sexual irregular

§  Retención de la eyaculación

Se caracteriza por síntomas:

o   Obstructivos:

§  Chorro débil y goteo postmiccional

§  Dificultad para comenzar a orinar

§  Sensación de vaciamiento incompleto

o   Irritativos:

§  Disuria

§  Polaquiuria

§  Nocturia

§  Urgencia miccional

o   Hematospermia

o   Dolor:

§  Pelviano

§  Perineal

§  Lumbar bajo

§  Suprapúbico

§  Peneano

§  Epididimario

§  Testicular

§  Escrotal

§  Rectal

§  Región interna de muslos

§  Intraeyaculatorio y posteyaculacion.

o   Secreción uretral

o   Febrícula

o   Artralgia

o   Escalofrió

o   Mialgias.

En muchos casos solo hay síntomas irritativos recurrentes. Hombres con cistitis a repetición pensar en prostatitis crónica bacteriana.

Al tacto aparece una próstata blanda, dolorosa, congestiva e indurada o fibrotica a veces con cierta crepitación y consistencia granular debido a la presencia de gránulos. A veces en la gran mayoría de los pacientes el tacto es normal. En la secreción prostática pueden aparecer leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. A menudo también hay abundante descamado de células epiteliales de los acinos o ductor prostáticos. El masaje prostático produce una secreción de entre 0,1-1cm³.

La biopsia de próstata no esta indicada en el diagnostico de paciente sospechoso en prostatitis crónica, ya que esta es usualmente focal y no palpable. Si esta indicada cuando se palpan áreas sospechosas (para descartar tumores).

La prostatitis crónica bacteriana se caracteriza por la presencia en la fracción prostática, orina postmasaje o semen, de una o mas bacteria GRAM (-).

3. Prostatitis crónica no bacteriana: Más frecuente 90%. Conocido también como síndrome de dolor pélvico crónico o prostatodinia. Presenta síntomas iguales a la prostatitis crónica bacteriana, solo que mas difusos. Se caracteriza por dolor. Se presenta en pacientes entre 25-40 años.

Se relaciona con fibromialgia o cistitis intersticial, agente causal clamidia o mycoplasma, cultivos negativos, reflujo vesicoureteral, prostatitis crónica bacteriana no diagnosticada, HPB.

El paciente es ansioso, obsesivo e hiperactivo. Los síntomas se desencadenan con situaciones de estrés.

4. Prostatitis crónica asintomática: Su diagnostico es anatomopatologico, con PSA aumentado. Es importante realiza biopsia.

5. Prostatitis gonocócica: Poco frecuente. En esta el gonococo queda en próstata luego del tratamiento de una uretritis gonocócica.

Hay que descartar en pacientes con prostatitis crónica no bacteriana y antecedentes de uretritis gonocócica.

6.       Prostatitis granulomatosa inespecífica eosinofilica: Conocido también como granuloma alérgico de la próstata. Se debe a una respuesta tisular a un cuerpo extraño. Se presenta como cuadro de obstrucción baja con fiebre y síntomas irritativos. Se da en el contexto en necrosis fibrinoide, vasculitis generalizada o en pacientes alérgicos. Al tacto rectal podemos encontrar aumento de tamaño y consistencia. Indispensable biopsia para descartar CP. En el UC podemos encontrar E. coli.

Al hemograma: eosinofilia. El paciente tiene alteración del estado general con hipertermia.

Tratamiento: Antibiótico si el UC (+), corticoides (elección), drenaje vesical, cirugía (ocasional).

DIAGNOSTICO DE LAS PROSTATITIS

-          Tacto rectal: Glándula con consistencia aumentada, sensible, irregular y elevación de temperatura. En casos de crónica puede salir normal, por ello tiene menos utilidad. 

Absceso intraprostatico (hay disminución de la consistencia)

-          Análisis de orina:

§  Prueba de los 4 vasos (ya no se usa)

§  Prueba de los 2 vasos o premasaje y postmasaje prostático (útil para optimizar el diagnostico).

§  UC postmasaje es (+) cuando hay 10 o > ufc/ml y UC (-) premasaje.

§  El UC en prostatitis crónica no bacteriana es negativo.

§  Sedimento puede ser (+ o -) según el grado de inflamación de la glándula.

§  Espermocultivo: Se analiza y cultiva el semen. Su negatividad no descarta el diagnostico. Cuando se positivisa hay que investigar clamidia, ureoplasma y mycoplasma.

TRATAMIENTO

1.       Prostatitis aguda:

§  Interrogatorio

§  Sedimento y UC (+) ELECCION.

§  Tratamiento empírico: Si se piensa en un absceso prostático es aconsejable realizar ecograma prostático con transductor endorrectal.

§  CIPROFLOXACINA 500mg c/12h (ELECCION)

§  TMP-SMX 160/800mg c/12h.

§  Este tratamiento es por 14 días.

§  UC de control luego del tratamiento.

§  En caso de retención completa hacer drenaje.

§  Hospitalización: Ancianos, mal estado general, morbilidades coexistentes, inmunosupresión (todas estas condiciones requieren tratamiento IV). TMP-SMX diluida en 250ml de glucosada al 5% dextrosa, pasando de 60 a 90min.

2.       Prostatitis crónica:

§  Tacto rectal (ELECCION): próstata indurada, congestiva, dolorosa.

§  UC sale positivo solo en caso de reagudización por ello no es el de elección.

§  Espermocultivo y cultivo postmasaje es negativo. Si es positivo se hace el diagnostico de prostatitis crónica bacteriana.

§  Tratamiento con ciprofloxacina 500mg c/12h

§  TMP-SMX 160/800 c/12h.

§  Este tratamiento se debe llevar a cabo por 2 meses.

§  Se puede aconsejar cambios del estilo de vida

§  Ansiolíticos (BZD): efecto miorrelajante.

§  Resección transuretral de próstata (eliminado el tejido infectado).

§  Si hay clamidia o gonococo (manejo como una ETS)

3.       Prostatitis crónica no bacteriana:

§  Cambios del estilo de vida

§  Calor local

§  AINES c/8-12h x 7-10 dias.

§  Anticolinérgicos: Oxibutinina 5mg c/8h; tolterodina 2mgc/8h.

§  Alfa bloqueantes: Terazosina: 1-10mg/d OD

                   Doxazosina 1-4mg/d OD

                   Tamsulosina 0,4mg/d OD

§  Finasterida: 5mg OD.

§  Fitofármacos: (serenoa repens)

§  BZD y antidepresivos.

§  Pentosanpolisulfato (prostatitis refractaria).

OTRAS CAUSAS DE OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA VESICAL

-          Estrechez uretral

-          Hipertrofia del cuello vesical

-          Hipertonía del cuello vesical

-          Disinergia vesico-esfinteriana

-          Litiasis vesical

-          TU vesical en cuello vesical