Citología vaginal

Historia:

El desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesitó dos condiciones: el concepto de célula y la invención del microscopio. A pesar de que la invención del microscopio data del siglo XVI, el concepto de célula logró aceptación hasta el siglo XVIII por lo que la citología como herramienta diagnóstica tiene sus comienzos a partir del siglo XIX.

A principios del siglo XVII los hermanos Janssen usaron las lentes para crear el microscopio, lo que permitió observar las estructuras celulares con un aumento de 60 veces en relación al tamaño normal, sin embargo, los microscopios de esa época producían distorsión de imágenes y tenían bajo poder de resolución por lo que al inicio no tuvieron mucha aceptación y no fueron utilizados. Uno de los padres de la citología fue Johannes Müller, de Berlín, quien en 1838 editó una monografía sobre células tumorales malignas; a principios del siglo XIX Joseph Récamier inventó el espéculo vaginal con el cual podía visualizar el cuello uterino y obtener células de la vagina y del cuello uterino.5-7

La citologia ginecológica comienza, en sentido estricto, en 1943 con George N. Papanicolaou, quien dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa; desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino, sin embargo el método no tuvo aceptación. El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y mejorando las técnicas de extendido vaginal y cervical así como técnicas de conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou; finalmente en 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo, “Diagnóstico de cáncer uterino mediante frotis vaginal” trabajo que significó el reconocimiento internacional de la citología ginecológica. En años posteriores el nuevo método tuvo gran aceptación, perfeccionamiento y difusión. La persistencia y dedicación del Dr. Papanicolaou permitió hacer de la citología y del frotis vaginal una herramienta clínica común, lo que ha resultado en una disminución del 70% de muertes por cáncer uterino en los últimos 40 años.6-8 Actualmente la citología vaginal con tinción de Papanicolaou constituye el método por excelencia de tamizaje para detección temprana de cáncer de cuello uterino.

Definición:

La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja.

La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Condiciones de la paciente para realizar la citología:

– Que no tenga menstruación o sangrado. Practicarla después de 4 días sin sangrar.

– Dos días después de una exploración ginecológica, ecografía vaginal, colposcopia, tratamiento vaginal con óvulos, cremas o anillos, o después de un coito.

– Pasados tres meses de manipulaciones del cérvix (legrado, histeroscopia, etc.), de intervenciones sobre el cérvix (escisionales o destructivas) o de una citología.

– Después del puerperio o aborto, una vez instaurada la menstruación.

– En atrofia vaginal severa, instituir tratamiento estrogénico local una semana antes.

– Cuello con lesión sospechosa de neoplasia, remitir directamente a colposcopia.

Material y equipo:

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     hoja de solicitud y reporte de resultados de citología cervical:

Se deben consignar todos los datos registrados en la hoja de solicitud, cuidando que la información sea clara y precisa, ya que parte de la información orientara al citotecnologo en la busquedad intencionada de elementos que ayudaran a conformar el diagnostico citológico.

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      Portaobjetos

Es una laminilla rectangular de vidrio, donde se anotan los datos de la usuaria y la fecha, en el resto de la superficie, se deposita el material biológico en cantidad suficiente para su observación en fresco o posterior a la tinción, la laminilla debe manejarse siempre por los bordes, nunca por las caras.

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      Lápiz marcador

Es el utensilio con el cual se rotula la laminilla. Los hay de distinto material como son los de punta de diamante o tungsteno.

También puede utilizarse un lápiz de grafito numero 2 o 2 y ½ para rotular el area esmerilada que poseen algunas laminillas.

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      Espátula de ayre modificada

Es un instrumento alargado de 17,5 cm, con dos extremos diferentes, uno en forma semiconica que termina en punta que permite la toma de la muestra del canal endocervical y la otra de forma bifurcada, para la toma de muestra del exocervix.

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      Hisopo

Es un palillo de madera de 18cm aproximadamente, con uno de sus extremos cubierto de algodón no absorbente, que por sus características físicas mantiene integras las células sin producirle modificaciones.

·         Espejo vaginal de graves

Es un instrumentos de dos valvas una superior movil y otra inferior fija, cada una consu brazo correspondiente y un tornillo que permite la abertura e inmovilización de las valvas, y sirve para visualizar la cavidad vaginal y el cuello uterino.

·         Guantes

Se utiliza para evitar contaminar el equipo y para evitar contaminarse uno mismo al tener contecto directo con la paciente.

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      Fijadores

-alcohol etílico 96%

-citospray (alcohol base y una sustancia serosa)

-alcoholes: metanol 100% propanol e/o isopropanol 80%

-otros aerosoles sin laca

El alcohol etílico (etanol al 96%) es de acción rápida no toxico, confiable que produce minimos cambios de encogimiento y endurecimiento celular

El citospray, es un fijadora soluble en agua, compuesto por un alcohol como base y una sustancia serosa que otorga una delgada potreccion celular.

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      Mesa de exploración.

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           Fuente de luz

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     Mesa de mayo

Técnica:

1.- preparación del material: antes de atender a la usuaria verificar que el material y el equipo que se va a utilizar este completo y esterilizado, rotular la laminilla antes de tomar la muestra apoyándose en una superficie plana y lisa y verificar que la laminilla no este llena de polvo, grasa u otro material

2.- colocación de la paciente: una vez preparada la usuaria pedirle suba a la mesa de exploración y auxiliarla para adoptar la posición ginecológica. Sino se posee la mesa de exploración recostar la paciente en una camilla haciendo que flexione ambas piernas con las rodillas y talones juntos, acercándolas a los glúteos y enseguida separar las rodillas para exponer la región genital.

3.- colocación de los guantes

4.- valoración ginecológica exterior: se inicia por inspección de los genitales externos buscando lesiones macroscópicas como prolapso uterino, tumores, manchas discromicas, lesiones exofiticas, etc.

5.- colocación del espejo vaginal: se debe evitar el empleo de lubricantes, aceites y jalea previa a la colocación, ya que ocasiona que las células se cubran por una capa lo que impide la interpretación citológica.

Tomar el espejo esteril , colocarlo en la palma de la mano con las valvas cerradas, entre los dedos índice y medio. El cuerpo del espejo se sujeta con los dedos anular y meñique. Con los dedos índice y pulgar de la mano contrario, separar los labios menores y visualizar el vestíbulo vaginal.

Con las valvas cerradas, introducir suavemente el espejo formando un angulo de 45° o en forma vertical de 90° con relación al piso de la vagina. En ese momento se pide a la usuaria que puje, avanzando a la vez el espejo hasta el tercio medio de la vagina. Girarlo presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar; para abrir las valvas introducir un poco mas hasta localizar el cérvix sin lastimarlo.

Al observar el cuello, debe hacerse la búsqueda intencionada de lesiones como desgarros y algunas irregularidades provocadas por procesos patológicos.

6.- toma con la espátula de ayre:

-toma exocervical: deslizar la espátula de ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio cervical, girar a la derecha 360° haciendo una ligera presión para obtener muestra de todo el epitelio exocervical.

- toma endocervical: introducir la espátula por la parte en forma conica en el orificio del canal cervical, hacer una ligera presión deslizándola y girándola hacia la izquierda 360°.

7.- toma con el cepillo endocervical: se introduce el cepillo o hisopo con suavidad en el orificio cervical realizando un giro a la derecha y se retira para el extendido.

8.- si la paciente esta histerectimizada se procederá a tomar una muestra del fondo de saco vaginal o cúpula con el lado bifurcado de la espátula. Esta muestra servirá para detectar alguna lesión en vagina.

Técnica del extendido:

1.- después de tomar la muestra del exocervix, invertir la espátula y tomar de endocervix e inmediatamente extenderla en la laminilla portaobjetos de manera longitudinal, de forma continua, delgada y uniforme.

2.- el extendido con el cepillo endocervical o con el hisopo, habitualmente se realiza en forma lineal, apoyando estos instrumentos sobre la laminilla en la porción cercana al rotulado  y con un movimiento de rodamiento deslizarlo sobre la superficie de forma amplia y uniforme hasta aproximarse a extremo de la laminilla.

Criterios para una muestra adecuada:

Informe de resultados:

En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información sobre tres componentes básicos:

a) Calidad de la muestra

b) Categorización de los resultados

c) Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos.

a. Calidad de la Muestra

Es uno de los indicadores más importantes en la evaluación de la citología y permite brindar información al médico remitente sobre el material que ha obtenido en la toma de la muestra, esto fomenta una mayor atención al momento de tomar muestra. Las categorías que se han utilizado son: Satisfactoria, Insatisfactoria y una categoría intermedia denominada Satisfactoria pero limitada.

Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos requeridos, el extendido contiene un numero adecuado de células escamosas bien conservadas, y existe representación de la zona de transformación, que se estima con la presencia de células de metaplasia escamosa o de células endocervicales.

No es posible aplicar en todos los casos todos los criterios estrictamente; por ejemplo si no hay presencia de células de la zona de transformación la muestra se reporta como satisfactoria, pero debe indicarse en el informe para ofrecer al médico remitente información sobre el material que obtuvo.

Insatisfactoria cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lámina no está rotulada, la lámina está rota, la celularidad es muy escasa o existe factores (hemorragia, mala preservación, abundante presencia de células inflamatorias) que impiden valorar el extendido.

Cuando la muestra es insatisfactoria se debe consignar si el laboratorio procesó y evaluó la muestra y por que causa se considera insatisfactoria.

La categoría “Satisfactoria, pero limitada” se eliminó porque genera confusión entre los médicos tratantes y por la variabilidad de lo que en los laboratorios se considera “limitada”.

b. Categorías de los Resultados

Siguiendo las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para la Prevención y Control del Cáncer Cervico-uterino de la Secretaría de Salud, los hallazgos del frotis se reportan de acuerdo a las siguientes categorías generales:

• No útil o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria.

• Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfológicas de neoplasia maligna o de lesión premaligna (displasia).

• Sospechosa por malignidad. Existen alteraciones morfologicas pero no son concluyentes

• Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfológicas en células epiteliales escamosas o glandulares,incluye:

* Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve)

* Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia Moderada)

* Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia Severa)/carcinoma in Situ

* Carcinoma de Células Escamosas

* Adenocarcinoma

Sistema Bethesda

El sistema de Bethesda para informar la citología cervical, fue desarrollado por un grupo de expertos en Citología.

Histopatología y Ginecología en1988 y ha sido objeto de dos revisiones posteriores , este sistema se realizó con el propósito de informar la citología cervical de una manera clara, proporcionar información relevante al médico y fomentar la comunicación eficaz entre el médico y el laboratorio; en él se introduce una nueva nomenclatura que en contraste con las nomenclaturas que han estado en uso, (NIC o displasias), introduce una interpretación descriptiva de los hallazgos y emplea el término “citología cervical” en vez de “citología cervico vaginal” debido a que la mayoría de métodos de obtención de la muestra no tiene como propósito la toma de muestras de la vagina.

El Sistema de Bethesda define una clasificación general (opcional) y la interpretación de resultados. La clasificación general incluye:

1.- Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: cuando no existe ninguna anomalía de las células epiteliales.

2.- Anomalía en Células Epiteliales: cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares.

En esta se incluyen únicamente dos categorías para las lesiones intraepiteliales escamosas, basándose en que los criterios clínicos de decisión terapéutica (seguimiento o realización de colposcopía ) y en que un menor numero de categorías disminuye la posibilidad de la variabilidad entre observadores en la interpretación de resultados. 

Las dos categorías son:

• Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado

(LIEBG) que incluye infección por HPV y NIC I (displasia leve)

• Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado

(LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ).

La clasificación de Bethesda introduce la categoría Células

Escamosas Atípicas que utiliza el término ASC-US (células escamosas atípicas con significado indeterminado) la cual refleja las limitaciones inherentes al examen y la dificultad para interpretar ciertos cambios celulares con precisión y reproducibilidad, que existe en ciertos casos, para brindar un diagnóstico definitivo.

La categoría Carcinoma Escamoso es definida como un tumor maligno invasor que presenta diferenciación escamosa de las células.

En cuanto a las anormalidades de células glandulares, el Sistema de Bethesda también ha incorporado cambios en el modo de informar las anomalías de estas células tomando en cuenta que los hallazgos glandulares atípicos involucran un aumento de riesgo de que exista una entidad neoplásica maligna relacionada y deben ser clasificados, siempre que sea posible, según el tipo de célula glandular identificada (endocervical o endometrial), para fines de seguimiento y de tratamiento.

Otros aspectos importantes en este sistema de información de citología cervical son, que no incluye los términos “Displasia Glandular Endocervical” ni “Lesión Glandular Intraepitelial de Bajo Grado”, además se considera que el adenocarcinoma endocervical in situ es el equivalente al carcinoma in situ de células escamosas o NIC III y precursor del adenocarcinoma endocervical invasor y se eliminó el término Células Glandulares Atípicas de significado Indeterminado ( AGUS) para evitar confusiones con el término ASCUS.

Cribado citológico:

COMIENZO DEL CRIBADO: a partir de los 25 años. Es deseable comenzar a los 3 años de iniciar las relaciones sexuales.

SEGUIMIENTO: Después de 3 citologías anuales valorables y normales:

– mujeres sin factores de riesgo: repetir la citología cada 3 años.

– mujeres con factores de riesgo: repetir la citología anual.