ALUMBRAMIENTO

El periodo placentario (alumbramiento) constituye el tercero y último periodo del parto. Tiene lugar después del nacimiento del niño y consiste en el desprendimiento, descensos y expulsión de los anexos por el conducto genital.

El alumbramiento en algún momento fue considerado como un "período de reposo fisiológico", lo que en realidad corresponde aun estado de "reposo clínico", condicionado principalmente por el alivio que experimenta la madre después del período expulsivo y, asimismo, por ser las contracciones del alumbramiento indoloras a pesar de su gran intensidad, porque no

producen distensión e isquemia prolongada

      MECANISMO FISIOLÓGICO DEL ALUMBRAMIENTO:

Tiempo corporal: al periodo durante el cual toda la placenta esta dentro del útero.

Tiempo corporal normal: cuando es menos de 10 minutos.

Tiempo corporal  prolongado: cuando la expulsión placentaria se realiza entre 10 -30 min.

Retención placentaria: cuando el alumbramiento no se produce después de transcurridos 30 minutos desde el nacimiento.

Tiempos del alumbramiento:

a.      Primer tiempo de Desprendimiento de la placenta

Se debe a la contractibilidad uterina; que  reduce la superficie de implantación y desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades de los cotiledones.

Por tanto, la separación de la placenta resulta primariamente de una desproporción creada entre el tamaño no modificado de la placenta y el tamaño reducido del sitio de implantación subyacente. A medida que se produce la separación, se forma un hematoma entre la placenta que se está desprendiendo y la decidua remanente. La formación del hematoma por lo común es el resultado, más que la causa, de la separación, porque en algunos casos la hemorragia es insignificante, aunque algunos autores lo consideran causa de la separación.

La aparición de contracciones uterinas concomitantes originan una sensible reducción del tamaño del útero. Por este mecanismo la superficie interna del cuerpo del útero disminuye, mientras que la superficie de la placenta mantiene su tamaño, lo que provoca que ésta se combe y se separe de la pared uterina a través de la decidua esponjosa.

Se produce una contracción y retracción del miometrio y un efecto de colapso de las fibras oblicuas alrededor de los vasos sanguíneos, formándose las ligaduras vivientes de Pinard1.

El engrosamiento del sitio de la placenta de la pared uterina y las contracciones son las principales fuerzas impulsoras en el proceso de separación placentaria. A veces, se origina un hematoma entre la placenta que se separa y la decidua restante, como resultado de la separación; sin embargo, es posible que este hematoma acelere el proceso de separación. No obstante, en la actualidad, no existe suficiente evidencia sobre la fisiología de la separación.

El desprendimiento se puede realizar de dos mecanismo:

1. Mecanismo de Baudelocque Schultze.

Baudelocque Schultze

El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta, formándose un hematoma retroplacentario que ha medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. Este mecanismo es el más frecuente y se relaciona con localizaciones altas de la placenta en el cuerpo uterino. Primero es expulsada la placenta y luego se produce el sangrado Dura de 4 a 10 minutos.

2. Mecanismo de Baudelocque Duncan.

Baudelocque Duncan

El desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la placenta. La presión uterinas completan la acción hasta permitir  expulsión  por el mismo borde o por la cara materna de la placenta. El sangrado es precoz

El mecanismo de Baudelocque Schultze es el más frecuente (80%)  y esta relacionado con la localización placentarias predominantemente en las regiones altas del cuerpo uterino mientras que, el mecanismo de Duncan (20%) depende de la inserción placentaria en el segmento inferior que es menos frecuente

b.      Segundo tiempo el descenso de la placenta 

El Descenso de la placenta se produce por acción de las contracciones uterinas y por gravitación de su mismo peso. Según el mecanismo de desprendimiento, descenderá primero la cara fetal (Schultze) o el borde y la cara materna (Duncan).el recorrido distiende el conducto segmento cervical y la vagina.

c.       Tercer Tiempo Expulsión

La Expulsión de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse en forma espontánea en un lapso a veces bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el profesional que asiste el período.

.      INTERPRETACION CLINICA DEL PERIODO PLACENTARIO.

La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del

alumbramiento. En este período adquiere una gran importancia la observación y la paciencia para esperar los tiempos adecuados. Para la interpretación clínica de cada uno de los tiempos, existen Síntomas, Signos y cada uno de los profesionales, como operadores puede

realizar Maniobras, para confirmar cada uno de los tiempos

Como ya se mencionó anteriormente, las contracciones uterinas que son indoloras, permiten la adaptación del útero a la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o 2 a 3 centímetros por debajo del mismo. Aquí la parturienta puede relatarnos que

siente estas contracciones uterinas, aunque ya no sea dolorosas.

Si el mecanismo de desprendimiento es Baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre, lo que constituye el llamado Signo de la Pérdida Hemática, este signo es más notorio en este tipo de desprendimiento, pero no quiere decir en el Baudelocque Schultze no haya sangramiento, este es menos notorio al ser más escaso.

Por forma didáctica se pueden dividir en :

Signos de desprendimiento ( signos corporales)

1. —  Signo de Schroeder: el útero asciende por encima del ombligo y se lateraliza a la derecha.

1. — Signo de la perdida hemática: Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no perdida de sangre durante el alumbramiento, en el mecanismo de dunca se exterioriza una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la perdida hemática, mientras que durante el alumbramiento al modo de baudelocque schultze una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero que se elimina justamente con ella.

Signo de descensos (signo segmentado)

Se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos y, la gravedad

A medida que la placenta se desprende y cae en el segmento inferior, el útero se torna más globuloso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho:

—  Signo de Ahlfed:. Colocando a nivel vulvar una pinza Kocher sobre el cordón umbilical, podremos observar cómo, a medida que se produce el descenso placentario, la misma pinza se aleja del lugar primitivo. Se considera desprendimiento  al descender más de 10 cms.

—  Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordon umibilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipograstrica (segmento inferior) el cuerpo uterino, el cordon umbilical asciende como consecuencia de la maniobra si la placenta no ha descendido aún signo de Kustnert  negativo mientras que si el cordon permanece inmóvil nos indica que la placenta esta descendida constituyendo el signo de kustnert positivo.

—  Signo de strassmn: Si al sostener con la mano el cordón umbilical, se recibe la propagación de movimientos del fondo uterino, se considerará que la placenta no ha descendido: Maniobra de Strassman negativo. La no propagación de las trepidaciones indicará la situación contraria, es decir, el descenso placentario, o sea, el Maniobra de

Strassman positivo.

—  Otra maniobra que se basa en el mismo principio es la Maniobra de Fabre, o Pescador, ya que las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano abdominal recibe o no las crepitaciones.

signos de expulsión: ( signos vaginales).

·         signo del mayor descenso del fondo del útero.

Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estas estén completas.

Al llegar la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso. La retracción uterina

determina que las fibras musculares aprisionen los vasos, constituyéndose el Signo de Globo de Seguridad de Pinard, que confiere al útero una consistencia leñosa, una vez que la

placenta ha sido expulsada.

Se puede observar la placenta entreabriendo los genitales. Algunos pujos pueden determinar la expulsión espontánea de la placenta.

"Nunca se debe forzar la expresión de la placenta antes de que ésta se separe, para que el útero no sea llevado hacia fuera. La inversión uterina es una de las complicaciones graves del alumbramiento".

signo de retracción uterina posalumbramiento.

La conservación del globo de seguridad Pinard asegura la retracción uterina y evita las hemorragias. Se considera normal aquella perdida sanguínea que sobre pasa 500ml aunque creemos que dicha cantidad es excesiva por representar una pérdida importante de hemoglobina y hierro.

      ATENCIÓN DEL PERIODO PLACENTARIO:

La atención de este período puede tener algunas variaciones, dependiendo de las maniobras que se realizan: "El mejor consejo para asistir este período, es ser paciente"

Alumbramiento Espontáneo: se esperan los tiempos y se atiende este período. En esta atención se realiza la Maniobra de Dublín, que consiste en que, cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para favorecer su despegamiento, si las membranas son desgarradas y quedan atrás, se las debe tomar con una pinza y extraerlas mediante una tracción suave.

Alumbramiento Natural o corregido: se hace cuando no se cumple espontáneamente la expulsión placentaria. Una suave expresión simple que confirma la vacuidad del fondo del útero y lo desciende permite que la placenta entreabra la vulva y se exteriorice .

Alumbramiento Asistido: El operador participa en la fase de expulsión de la placenta, una vez que esta se ha desprendido. Para ello se realiza una tracción suave y sostenida del cordón umbilical con el fin de exteriorizar la placenta.

Alumbramiento Conducido o Dirigido: Es aquel en el que se utiliza sistemáticamente 10 ui de ocitocina (ev) o 0,2 mg de  metilergonovina (ev lento), inmediatamente después del desprendimiento del hombro anterior. Con esto se consigue acortar el tiempo de desprendimiento y se controla mejor la perdida hemática.

Alumbramiento Manual: Esta se encuentra indicada en los casos de metrorragia severa del alumbramiento, y cuando transcurridos los 30 minutos del expulsivo no se ha producido el alumbramiento. Para realizar la extracción manual, se debe fijar el fondo uterino por vía

abdominal con una mano del operador. La otra mano se introduce por la vagina hasta llegar a la cavidad uterina, una vez localizado el sitio de inserción placentaria, se procede con los dedos, a desprender la placenta desde su borde inferior con la mano extendida, para ello se introducen los dedos entre la pared uterina y la placenta.

.      EXAMEN DE LA PLACENTA Y LOS ANEXOS OVULARES.

El examen de la placenta y de los anexos ovulares, debe practicarse metódicamente en todos los casos, además debe realizarse por ambas caras de la placenta: materna y fetal.

Debe examinarse la superficie de implantación uterina; ésta es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos intercotiledóneos. De faltar un fragmento de cotiledón se visualiza un espacio en el que se halla ausente el revestimiento decidual.

En la cara materna, también hay que observar la presencia de infartos placentarios e infiltraciones calcáreas.

Las membranas forman un saco por donde podemos introducir la mano a través del orificio que permitió la salida del feto. Las membranas deben ser examinadas por el lado coriónico.

El examen del cordón umbilical permitirá comprobar, además de las características anatómicas (presencia de vasos sanguíneos, longitud diámetro), las anomalías de inserción: inserción lateral, marginal o velamentosa.

Alumbramiento Patológico.

El 3er período del parto, el alumbramiento, presenta una patología derivada de anomalías en la expulsión de los anexos fetales o en la cohibición de la hemorragia que suele acompañar a la expulsión.

Los cuadros más importantes que pueden producirse durante el periodo del alumbramiento se dividen de acuerdo al momento de su aparición en el puerperio:

1 Puerperio Inmediato

          -Retención Placentaria: Es la permanencia de toda la placenta después del parto                   (retención placentaria o encarcelamiento) o de una parte de la misma (retención                        parcial o de restos placentarios).

Puede dividirse en:

•      Retención total: Se hace evidente cuando transcurren más de 15 minutos después de la expulsión del feto y del alumbramiento; obedece a la falta de contracción y retracción uterina adecuadas que impide el desprendimiento.

•      Retención parcial: Es cuando existe la adherencia de uno o más cotiledones por ausencia o atrofia de la decidua. La retención placentaria puede propiciar, fundamentalmente, dos complicaciones: La hemorragia puede producir anemia aguda o un cuadro de choque hipovolémico, y la infección una endomiometritis posparto.

- Distocias Dinámicas: 

Se define como cualquier alteración de la actividad normal de la musculatura uterina durante el parto, como resultado de una anomalía de la frecuencia, intensidad, tono o la coordinación de las contracciones.

a) Inercia Uterina: Se define como la incompetencia de las fibras miometriales de contraerse adecuadamente después del parto o cesárea, y debido a que rodean a los vasos sanguíneos que abastecen el sitio de implantación placentaria, esto impide que se realice una hemostasia fisiológica. Entre los factores predisponentes se encuentran la administración de anestésicos halogenados, hipotensión arterial, sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado o precipitado, polisistolia, multiparidad, antecedente de hipotonía uterina y corioamnioitis.

El diagnóstico es clínico al encontrar el útero no contraído, disminución acentuada del tono y sangrado transvaginal, sin datos de otras alteraciones en el postparto o postcesárea inmediatos.

b) Anillos de Contracción: Se define como la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl). Es una alteración rara de la dinámica que se origina cuando una zona del útero se contrae en forma de anillo sobre el feto. Se cree puede deberse a manipulaciones uterinas entre ellas el intento de versión  o  empleo inadecuado de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción

uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia. Clínicamente se manifiesta por útero blando, sangrado intermitente y al examen clínico no permite el paso de la mano.

-Distocias anatómicas.

Se define como cualquier alteración de la estructura anatómica normal que interfiera con el trabajo de parto

a) Acretismo Placentario: Es la adherencia anormal total o parcial de la placenta, ocasionada por la penetración delas vellosidades coriales a la pared uterina al existir un defecto de la decidua (ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la decidua verdadera).

Por su grado de adherencia o penetración, puede clasificarse en:

•      Placenta acreta: Es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina pero sin llegar al miometrio; es la forma más frecuente y representa el 80% de los casos.

•      Placenta increta: Sucede cuando las vellosidades invaden el miometrio pero sin atravesarlo; ocurre en el 15% de los casos.

•      Placenta percreta: Las vellosidades penetran a través del miometrio hasta la serosa del útero; en ocasiones puede penetrar a órganos vecinos como vejiga o recto; su incidencia es del 5% de los casos.

Por el grado de extensión del tejido placentario, puede clasificarse en:

•      Focal: Incluye uno o varios cotiledones placentarios.

•    Total: La implantación anormal comprende a toda la placenta. Puede ocurrir pérdida masiva de sangre e hipotensión, y junto con la hipotonía uterina son las causas más frecuentes de histerectomía secundaria de hemorragia postparto.

Inversión Uterina: Consiste en el prolapso del fondo uterino hasta o a través del cérvix, el útero se encuentra invertido de adentro hacia afuera y queda en contacto con el cuello uterino (inversión parcial),o bien, el órgano invertido en su totalidad sale a través del cérvix y vagina(inversión total).

De acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina en relación al cuello del útero:

•      Primer grado: Es la inversión incompleta, el cuerpo o la pared uterina alcanzan el cuello uterino, pero no traspasan el orificio cervical.

•      Segundo grado: Hay protrusión del cuerpo o la pared a través del orificio cervical, sin alcanzar el periné.

•      Tercer grado: Es la inversión completa, el fondo uterino traspasa el orificio cervical  y alcanza el periné. En la inversión total o prolapso uterino, la vagina está invertida junto con el útero.

Con frecuencia la inversión uterina está asociada con una hemorragia inmediata potencialmente fatal, sin tratamiento adecuado puede causar la muerte. El principal desencadenante es un mal manejo del alumbramiento, debido a la tracción exagerada del cordón umbilical y/o a la compresión excesiva sobre el fondo uterino, especialmente en casos de acretismo placentario.

 El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico. El choque y la hemorragia vaginal de intensidad variable son notables, el dolor abdominal es intenso. En la exploración física abdominal se percibe una depresión o ausencia del fondo uterino; en el cérvix, en la vagina o fuera de esta es palpable y por lo general visible, una masa hemorrágica de color azul oscuro.

b) Desgarro de partes blandas y hematomas perineovaginales: Los  desgarros de partes blandas  Solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva  o periné.

Los hematomas perineovaginales aparecen como resultado de la lesión de vasos sanguíneos y pueden ser clasificadoscomo vaginales, vulvovaginales, paravaginales y retroperitoneales.

Como factores predisponentes y causas inmediatas se encuentran:

•      Parto instrumentado.

•      Parto precipitado.

•      Pujo antes de la dilatación completa.

•      Maniobra digital para completar la dilatación.

•      Feto grande.

•      Variedades de presentación cefálica transversas o posteriores persistentes.

•      Extensión de episiotomía.

•      Desproporción pelvicofetal (ruptura uterina).

•      Versión y extracción podálica (ruptura uterina).

c)Retención de Anexos Ovulares: Aparecen sobre todo en las 2 primeras horas después de la expulsión fetal, pero pueden hacerlo durante las primeras 24 horas.

d) Retención parcial de Restos Placentarios y/o Ovulares: Presencia de restos placentarios adheridos al útero que producen interferencia mecánica con la función contráctil miometrial, favoreciendo el sangrado puerperal. Se puede manifestar en el puerperio tardío como sangrado genital intermitente, loquios fétidos, endometritis y subinvolución uterina.

2  Puerperio Tardío.

Hemorragia del Puerperio Tardío: En la gran mayoría de los casos, no adquiere la gravedad de las del puerperio inmediato, salvo aquellas asociadas a la retención de restos placentarios ya que puede condicionar infección puerperal y potencialmente llevar al shock séptico. Dentro de los factores predisponentes encontramos:

•      Retención de restos placentarios.

•      Subinvolución uterina.

•      Retorno anormal de la regla.

•      Endometritis puerperal.

•      Deprivación de hormonas inyectadas durante el parto o el puerperio.

Infecciones Puerperales: 

•      1º - 48 horas: Endometritis Precoz.

•      48 Horas en adelante: Endometritis tardía.

•      Infecciones de Piel y partes blandas.

•      Infecciones de herida quirúrgica de rápida progresión.

Dentro de los factores predisponentes encontramos:

Dietas carenciales.                                     Inmunosupresión.

RPM.                                                           Maniobras uterinas.

Corioamnionitis.                                         Otras.

Endometritis: Infección ascendente de patógenos del tracto genital inferior.

•      1º 48 hs (endometritis precoz): Aerobios: E coli, Estreptococo grupo B, Gardnerella. Anaerobios: bacteroides, Peptococos, Peptoestreptococos.

•      48 hs (endometritis tardía): Clamidia 30%

•      Primeras 72 hs del puerperio: Endometritis séptica común.

Endometritis Gonococcica: Loquios purulentos y no fétidos, pueden dejar secuelas importantes.

Endometritis Pútrida: Es un cuadro grave dado por anaerobios. Hay compromiso importante del estado general, loquios color castaño.

Endometritis Gangrenosa: Útero crepitante, evoluciona rápidamente al shock séptico.

Etiología:

Estreptococos anaerobios.

E. Coli.

Coliformes y bacteroides.

Estreptococos pyogenes.

Clostridium perfringens.

Factores asociados.

RPM más de 24 horas.

Corioamnionitis.

Número excesivo de exámenes vaginales.

Trabajo de parto prolongado.

Infección de vías urinarias: Luego de trabajos de partos prolongados y laboriosos. La retención urinaria es producida por edema e inflamación uretral y vesical.

Shock séptico: Es relativamente infrecuente. La infección es un peligro grave para la madre y el feto.

Etiología:

•      Endometritis post-cesárea 70-85%

•      Pielonefritis aguda 1-4%

•      Aborto séptico 1-2%

•      Endometritis post-parto vaginal 1-4%.