Pie diabético

Bajo este término nos referimos a las complicaciones que pueden aparecer en el pie del paciente diabético asociado a la presencia de neuropatía o enfermedad arterial periférica: infección, úlcera y destrucción de tejidos profundos (Apelqvist, 2008; Akhtar, 2011).

Aproximadamente el 15% de los pacientes diabéticos tendrán alguna afectación en sus pies a lo largo de su vida, con mayor riesgo de infecciones recurrentes, osteomielitis, gangrena y en algunos casos amputación de la zona afectada. Esto conlleva una disminución en la calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad. La prevalencia de úlceras en los pies varÍa según los estudios entre el 2-10% y en la mayoría se asocia a otras situaciones comórbidas (Frykberg, 2006; Prompers, 2007; Krishnan , 2008; SIGN, 2010; ADA, 2011).

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras o amputación en un paciente diabético son (ADA, 2011; Abbott, 1998; McCulloch, 2011; Frykberg, 2006; Apelqvist, 2008; Castro, 2009):

1. Neuropatía: es uno de los factores fundamentales. El 80% de los pacientes con úlceras plantares la presentan y la incidencia anual de úlceras en pacientes con neuropatía es del 7,2%. La más habitual es la sensorial. La disminución de la sensibilidad hace que el paciente no sienta mínimos traumatismos que se producen al caminar o con el zapato y que son el comienzo de las lesiones ulcerosas. La motora provoca atrofia y pérdida del tono de la musculatura del pie con alteración en su biomecánica que favorece la aparición de hiperqueratosis y deformidades. La autonómica produce mayor sequedad de la piel y condiciona la posibilidad de fisuras cutáneas que pueden ser comienzo de una úlcera o puerta de entrada a gérmenes que inicien o perpetúen una lesión.
2. Deformidades en los pies: producidas por la alteración en la biomecánica del pie y en ocasiones favorecidas por la presencia de neuropatía motora. Incluye desde la presencia de hiperqueratosis, dedos en garra, en martillo, hallux valgus y artropatía de Charcot.
3. Enfermedad arterial periférica: junto con la neuropatía es el otro factor de riesgo más importante aunque sólo en algún caso puede ser el factor inicial. En el 45% de los casos las úlceras tienen un componente neuropático y arterial. Su presencia empeora el pronóstico y aumenta el riesgo de amputación. La microangiopatía no se considera factor de riesgo para la patología del pie diabético.
4. Historia previa de amputación o úlcera plantar.
5. Afectación ocular.
6. Nefropatía diabética (especialmente en pacientes en diálisis).
7. Mal control metabólico de la diabetes.
8. Tabaquismo.

¿Cómo se diagnostica?

Debe valorarse la presencia de los 3 factores de riesgo principales (deformidades, neuropatía y arteriopatía) y determinar el riesgo del paciente para desarrollar úlceras, que a su vez condicionará su seguimiento y manejo (Boulton, 2008; Steed, 2008; Castro, 2009; SIGN, 2010; ADA 2011; McCulloch, 2011).

1. Anamnesis. Orientada a detectar datos clínicos de neuropatía y arteriopatía: ausencia de dolor después de traumatismos, presencia de hipoestesia, parestesias o disestesias y clínica de claudicación intermitente.
2. Exploración física.
   1. Inspección cutánea con el fin de observar el color, características de la sudoración, presencia de grietas, hiperqueratosis y onicomicosis o infecciones bacterianas que pueden ser el punto de partida para el desarrollo de úlceras.
   2. Exploración de la neuropatía. Aunque no existen evidencias disponibles acerca de la periodicidad óptima con la que debería realizarse, algunos consensos la recomiendan anualmente a todos los pacientes diabéticos sin factores de riesgo para desarrollar úlceras (SIGN, 2010; ADA, 2011). El test de monofilamento, a pesar de que no existe acuerdo sobre su técnica más adecuada y el umbral de positividad, se sigue recomendando para detectar alteraciones de la sensibilidad táctil. Estudios recientes han demostrado que la exploración de la sensibilidad en la región plantar de la cabeza del 1^er, 3^er y 5º metatarsiano obtiene una sensibilidad diagnóstica del 90% y si es positivo se incrementa el riesgo de úlcera en un 5-15% (Feng, 2011). Sin embargo, por sí solo no es suficiente para el diagnóstico de neuropatía y se recomienda también realizar la exploración de la sensibilidad vibratoria (diapasón de 128 Hz), de los reflejos osteotendinosos y de la sensibilidad térmica (Dros, 2009; Arad, 2011; ADA, 2011).
   3. Evaluación de arteriopatía diabética. Deben explorarse los pulsos pedios. Se recomienda realizar el índice tobillo-brazo (ITB) en pacientes asintomáticos mayores de 50 años tengan o no algún otro factor de riesgo cardiovascular asociado (ADA, 2010). En este grupo de población no es infrecuente encontrar un ITB superior a 1,2 que puede estar en relación con una enfermedad ateroesclerótica avanzada y la presión transcutánea de oxígeno puede ayudar al diagnóstico (Steed, 2008).
   4. Valoración de deformidades. También en pacientes sin deformidades puede existir una disminución del ángulo de dorsiflexión de la articulación tibioperonea astragalina que produce aumento de la presión plantar y afectar a las articulaciones tarsometatarsiana, subastragalina, metatarsofalángica, tibioperonea astragalina y disminución de la elasticidad del tendón de Aquiles, que favorecen la aparición de dedos en garra, en martillo, hallux valgux, afectación de la cabeza de los metatarsianos y descenso del arco plantar (artropatía de Charcot) (Castro, 2009). Esta última puede afectar al 1% de los pacientes diabéticos y al 30% de los que presentan neuropatía, y aumenta el riesgo de múltiples fracturas o luxaciones (Frykberg, 2010).

Una vez valorados estos factores, estamos en condiciones de establecer el riesgo de un paciente para desarrollar úlceras o amputaciones. En la tabla 1 se resumen las condiciones y seguimiento a realizar según el mismo (Boulton, 2008; SIGN, 2010).

Tabla 1. Clasificación del riesgo de desarrollo de pie diabético (Boulton, 2008; SIGN, 2010)
Categoría de riesgo	Definición	Tratamiento recomendado	Seguimiento	Nivel de atención
Bajo	No presenta neuropatía, arteriopatía ni deformidad	Educación sanitaria	Revisión anual para evaluar factores de riesgo predictivos de úlceras o amputaciones	Atención Primaria
Medio	Neuropatía y/o deformidad	Educación sanitaria Adaptación del zapato a la deformidad y valorar cirugía si se precisa	Revisión cada 3-6 meses	Atención Primaria o especializada
	Arteriopatía y/o neuropatía	Educación sanitaria Adaptación del zapato Valorar consulta a cirugía vascular	Revisión cada 1-2 meses	Atención especializada
Alto	Antecedentes de úlcera o amputación	Educación sanitaria Adaptación del zapato a la deformidad y valorar cirugía si se precisa Valorar consulta a cirugía vascular Tratamiento multidisciplinar	Revisión cada 1-2 meses	Atención especializada

¿Cómo se previene?

Es el objetivo fundamental en todo paciente diabético, y se basa en los siguientes puntos:

1. Identificación del paciente de riesgo (Apelqvist, 2008).
2. Examen e inspección regular del pie en dichos pacientes (Apelqvist, 2008; Steed, 2008; ADA, 2011; McCulloch, 2011; Lavery, 2007). Se recomienda que en pacientes de riesgo se realice una inspección diaria del pie siguiendo las recomendaciones realizadas en el apartado de educación sanitaria. Si el paciente tiene dificultades físicas será necesario el uso de espejo o bien enseñar a los familiares si existen problemas visuales. Existe algún estudio que demuestra que, en pacientes de alto riesgo, la determinación diaria de la temperatura del pie y el ajuste de la actividad física a sus cambios puede ayudar a prevenir la recurrencia de úlceras.
3. Educación sanitaria del paciente y su familia (Dorresteijn, 2010; Steed, 2008; SIGN 2010; Apelqvist, 2008; Lincoln, 2008). Hay poca evidencia para sugerir que la educación sanitaria sola pueda disminuir el número de úlceras y amputaciones; sin embargo, sigue recomendándose como parte de la prevención. No existe un único esquema de realización en estos pacientes, pero forma parte del abordaje multidisciplinar del mismo. Debe realizarse por personal entrenado y, además de abordar la inspección diaria, debe incorporar conocimientos sobre: higiene y cuidado de los pies, zonas interdigitales, formas de cortar las uñas, manejo de las hiperqueratosis y callosidades y uso del calzado adecuado. Programas de educación sanitaria más intensivos en pacientes con alto riesgo no han demostrado una reducción en la recurrencia de úlceras.
4. Uso de zapatos adecuados a cada situación clínica (Steed, 2008; Apelqvist, 2008; SIGN, 2010; ADA, 2011; Arts , 2011; Cavanagh, 2011). Es otro de los pilares de la prevención. Deben de ser de ancho adecuado, con el empeine ajustable y 1-2 cm más largos que el pie. Debe vigilarse la parte interna y la suela del zapato para observar si sufre un desgaste inadecuado en alguna zona o existen puntos de carga inusuales que pueden suponer un incremento de presión del pie que haya que vigilar. Si el paciente ha tenido úlceras, el tratamiento de descarga ha demostrado que disminuye las recurrencias y es importante la prescripción de zapato ortoprotésico, aunque su uso cuenta con una baja adherencia. Para su prescripción deben evaluarse específicamente las zonas de presión del pie y otra serie de parámetros para adaptarlo a las necesidades de cada paciente, pudiendo existir desde prótesis de descarga a zapatos diseñados en función de todas estas variables.
5. Tratamiento de la patología no ulcerosa (Frykberg, 2010). Su objeto es prevenir la aparición de úlceras tratando todas las deformidades que provocan aumento de zonas de presión y son subsidiarias de corrección quirúrgica. Debe valorarse cuando, a pesar de todos los mecanismos preventivos previos, se mantienen las úlceras o recidivan continuamente. Los procedimientos quirúrgicos de descarga son los mismos que en pacientes no diabéticos, aunque el riesgo quirúrgico en general es mayor y la indicación debe ser cuidadosa principalmente si presentan neuropatía o arteriopatía.

¿Cómo se trata?

Una vez desarrollada la úlcera debemos proceder a su tratamiento específico, además de tener en cuenta siempre el control adecuado de glucemia, evitar el consumo de tabaco, tratamiento de la neuropatía y de la arteriopatía periférica.

En primer lugar es importante establecer si en el desarrollo de la úlcera existe componente neuropático, isquémico o neuroisquémico. Un reciente estudio ha demostrado la importancia del componente isquémico en una gran parte de las lesiones ulcerosas del paciente diabético. Las úlceras neuroisquémicas tienen mayor riesgo de cronificación, amputaciones mayores y mortalidad y señala la necesidad de un abordaje específico en pacientes que presentan afectación arterial (Akhtar, 2011).

Posteriormente se debe realizar una clasificación de la úlcera en función de las características clínicas: tamaño, profundidad y presencia o no de infección. Existen varias clasificaciones disponibles, pero no existe evidencia suficiente para recomendar una determinada.

El tratamiento específico se basa en:

1. Desbridamiento: tiene como objetivo limpiar a la úlcera de tejido necrótico e hiperqueratósico, permite la evaluación adecuada de su base, la valoración de posibles zonas de fístulización y reducir el crecimiento bacteriano. Puede ser quirúrgico, enzimático (estreptoquinasa/estreptodornasa, tripsina y fibrolisina), autolítico, mecánico (hidroterapia, irrigaciones de alta presión) o biológico (larvas de Lucilia sericata) (Frykberg, 2006). El quirúrgico es el que dispone de evidencias más fuertes si se realiza por personal entrenado. El enzimático está indicado cuando las úlceras son isquémicas, y el mecánico se usa previo a la realización del quirúrgico. No existe suficiente evidencia a favor de los efectos del tratamiento con larva en la curación de este tipo de úlceras (Frykberg, 2006; Hinchliffe, 2008; Edwards, 2010).
2. Manejo del exudado: mediante apósitos que pueden utilizarse únicamente con función protectora o bien modificando la fisiología de la úlcera por la estimulación de la actividad celular y factores de crecimiento. Existe una amplia variedad en el mercado con este fin. Los hidrogeles parecen haber demostrado efectividad y por el momento no existen ensayos clínicos adecuados para conocer la eficacia de los de plata en este grupo de pacientes (Bergin, 2006; Hinchliffe, 2008).
3. Control de la infección: el diagnóstico de infección es clínico y aunque exista una úlcera con cultivo positivo si no hay clínica de infección no hay evidencias que avalen la indicación de antibioterapia. Sin embargo, los datos clínicos son en ocasiones inespecíficos y la presencia de neuropatía y arteriopatía hacen que algunos de ellos pasen desapercibidos (Powlson, 2010; Joseph, 2010).
   Ante la sospecha clínica de infección debe procederse a la realización del cultivo de la úlcera y en ocasiones es necesario realizar desbridamiento. En las úlceras de aparición reciente los gérmenes implicados con más frecuencia son aerobios Gram positivos (Staphilococcus aureus incluidos los metilpeniciliresistentes y elStreptococcus spp.); sin embargo, en las crónicas, el crecimiento suele ser polimicrobiano con aerobios y anaerobios Gram positivos, Gram negativos y gérmenes multiresistentes (Powlson, 2010; Joseph, 2010). La radiografía simple realizada en carga y en dos proyecciones pueden ayudar a evaluar la extensión de la infección (NICE, 2011). La elección del antibiótico debe cubrir los gérmenes correspondientes. No existen evidencias definitivas sobre el tiempo y la vía de administración, aunque existe acuerdo en que en infecciones leves puede utilizarse la vía oral, en las moderadas la oral o la intravenosa en función de la situación clínica del paciente, y en las severas la intravenosa (Powlson, 2010; NICE, 2011). La duración del mismo estará en función de la respuesta clínica y de los resultados microbiológicos (NICE, 2011). En ocasiones el drenaje de una colección de pus favorece la correcta resolución de la infección. En esta situación clínica es fundamental el abordaje multidisciplinar.
4. Sospecha de osteomielitis: su diagnóstico es fundamental porque supone mayor riesgo de amputaciones. El diagnóstico definitivo se realiza con la demostración de un organismo patógeno en hueso pero en la práctica clínica se sospecha ante la presencia de una infección refractaria, fallo del tratamiento antibiótico o visualización del tejido óseo en la exploración de la úlcera junto con cambios radiológicos. La radiografía simple realizada en carga y con 2 proyecciones pueden aportar cambios sugestivos, aunque la presencia de artropatía de Charcot y el retraso en la aparición de dichos cambios hasta 2 semanas después del comienzo de la infección no excluye el diagnóstico. La RNM es la prueba de imagen de elección con una sensibilidad y especificidad del 90% y 80% respectivamente. En caso de no poderse realizar está indicada la gammagrafía con leucocitos marcados (Powlson, 2010; NICE, 2011). Ante la sospecha clínica de osteomielitis no se recomienda esperar al resultado definitivo de la RNM para iniciar el tratamiento (NICE, 2011). El abordaje terapéutico puede ser quirúrgico o médico. Por el momento no existen evidencias suficientes para recomendar uno con preferencia sobre otro y la elección se plantea más según la respuesta al tratamiento antibiótico, evolución clínica y experiencia del equipo multidisciplinar (Powlson, 2010).
5. Otras modalidades terapéuticas: la terapia con presión negativa sólo debería plantearse en el caso de ser la única opción antes de la amputación. El tratamiento con oxigeno hiperbárico y de células madre parecen reducir la incidencia de amputaciones mayores, pero por el momento no existen evidencias suficientes para su recomendación ni tampoco para el uso de factores de crecimiento epidérmico, productos cutáneos de bioingeniería ni terapia de estimulación eléctrica (Hinchliffe, 2008; NICE, 2011).

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¿Cuándo derivar?

En un estudio de base poblacional, el abordaje multidisciplinario con la participación de especialistas en enfermería, podología, endocrinología, cirugía vascular, traumatología y radiología ha conseguido disminuir la incidencia de amputaciones (Krishnan, 2008), por lo que se recomienda su participación en el cuidado del paciente con riesgo de desarrollo de complicaciones (SIGN, 2010; ADA, 2011). 
La valoración por parte de los especialistas hospitalarios estaría indicado en (Pinzur, 2005):

1. Cirugía vascular: si hay signos o síntomas de arteriopatía periférica o si el paciente presenta dolor en reposo, claudicación, úlceras cronificadas o que amplían su extensión, úlcera isquémica o gangrena.
2. Endocrinología: si existe un mal control glucémico con los métodos habituales.
3. Especialista en Traumatología ortoprotésico: se debe solicitar su valoración si existe una úlcera con buena vascularización y que no cura o empeora, si se objetiva fístulización a hueso, datos de celulitis que no mejora con el tratamiento local de la úlcera ni con tratamiento antibiótico oral empírico o si existen datos de infección con o sin afectación sistémica.
4. Especialistas en enfermedades infecciosas: si existen dudas sobre el foco de la infección o si el tratamiento antibiótico en base a cultivos supone el uso de fármacos de elevado riesgo de toxicidad.
5. Rehabilitación y ortopedia: siempre que se precise la prescripción de material de descarga para las deformidades.

Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo y seguimiento