El reflujo vesicoureteral

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el  paso  retrógrado  no  fisiológico  de  la  orina desde la vejiga al uréter.

Se denomina RVU secundario al que está ocasionado por una clara causa patogénica, como  ocurre en los procesos obstructivos uretrales de causa anatómica (válvulas de uretra posterior) o funcional (vejiga neurógena). Se denomina RVU primario cuando no existe una causa evidente y se supone que es debido a un defecto, bien anatómico o funcional, de la propia unión ureterovesical. En este protocolo nos referiremos exclusivamente al RVU primario.

La importancia clínica del RVU en los niños ha venido determinada por su asociación con la presencia de infecciones urinarias de repetición y el posible establecimiento de un daño renal crónico que conduzca a la progresión a insuficiencia renal. Las malformaciones renales, y entre ellas el RVU, siguen siendo la principal causa de ERC en el niño. Por tanto, el manejo  cuidadoso  de  estos pacientes  a  largo plazo es una pieza clave en políticas de prevención de la insuficiencia renal terminal

Clasificación

La clasificación del RVU se fundamenta en la estratificación de la magnitud del paso retrógrado de la orina de la vejiga al uréter y de la capacidad de alterar la estructura anatómica de la vía urinaria. 

La clasificación más aceptada es la establecida por el International Reflux Study Committee en el niño. Según esta clasificación, se establecen cinco grados de reflujo

Se acepta que los RVU grados I y II son leves; el grado III es moderado, y grados IV yV son grave

Patogenia                                                                                                                                  

La  aparición  del  RVU  se  debe  a  una  anomalía madurativa del mecanismo valvular de la uniónureterovesical. La yema ureteral es la responsable del desarrollo del uréter. Si el origen de layema ureteral ocurre muy cerca de lo que será la futura vejiga, el orificio ureteral estará desplazado lateralmente, dando lugar a que el túnel submucoso del uréter en la vejiga sea más corto, facilitando la aparición del RVU. Dicho túnel se alarga con la edad, lo que aumenta la competencia del mecanismo valvular y produce la resolución espontánea del RVU en la mayoría de los niños durante el periodo de crecimiento.

También  parecen  existir  otros  factores  diferentes a la afectación del mecanismo valvular, como la presencia de una disfunción vesical o un síndrome de eliminación disfuncional, que pueden tener un papel importante en la patogenia del RVU, por lo que es importante hacer una valoración de la función vesical.

Por  otra  parte,  en  pacientes  con  RVU  puede existir daño renal asociado, denominado nefropatía del reflujo (NR) o nefropatía cicatricial (NC), y que puede tener un origen congénito o adquirido.  La  NR  congénita  está  presente  al diagnóstico del RVU sin que haya existido un episodio de infección del tracto urinario (ITU) previo, lo cual sugiere una alteración de la nefrogénesis, generando un cierto grado de hipoplasia-displasia  renal.  La  NR  adquirida es una consecuencia de la respuesta inflamatoria a un episodio de ITU localizado en el parénquima renal que desencadena un proceso cicatricial

La asociación RVU, ITU y síndrome de eliminación disfuncional está actualmente bien reconocida. Los pacientes con RVU de alto grado y aquellos con síndrome de eliminación disfuncional tienen un alto riesgo de daño renal adquirido.

Epidemiologia 

Prevalencia del RVU

La  prevalencia  del  RVU  para  el  conjunto  de personas en edad pediátrica a nivel poblacional se estima que es de entre un 1 y un 3%. 

En pacientes diagnosticados de hidronefrosis prenatal (HNP), la prevalencia de RVU es del 16% de los casos. En pacientes diagnosticados de ITU la prevalencia de RVU oscila entre un 18 y un 38%.

En cuanto a la incidencia familiar, el RVU se encuentra en el 27% de los hermanos y en el 35,7% de los hijos de los pacientes con RVU. En gemelos monocigotos, la prevalencia del RVU es del 100, y del 50% en gemelos dicigotos.

La prevalencia del RVU va disminuyendo con la edad del niño, con una tasa de resolución espontánea del 10-15% por año, a lo largo del crecimiento.

Prevalencia del daño renal asociado

En  tres  estudios  poblacionales  realizados  en población  pediátrica  de  países  europeos,  la 

guía de práctica clínica (GPC) del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) estima  una  prevalencia  de  cicatrices  renales en la población general en cada uno de los estudios del 0,14% en ambos sexos; el 0,53% en niñas y el 0,16% en niños; y el 0,18% en mujeres y el 0,11% en varones, respectivamente.

En niños con RVU diagnosticado a partir del estudio de HNP se encuentran cicatrices renales  en  el 21,8%  de  los  casos.  Después  de  un primer  episodio  de  ITU  se  detecta  NR  en  el 15%  de  los pacientes,  siendo  la  prevalencia mayor en los pacientes con RVU que en los que no tienen RVU (el 41 frente al 15%) y mayor en los grados III-V de RVU que en los grados I-II (el 53 frente al 25%)

Diagnostico 

No  existen  síntomas  clínicos  que  nos  hagan predecir la presencia de un RVU, por lo tanto su diagnóstico se realiza mediante la realización de una cistografía.

Indicaciones de estudio

En  el  estudio  de  niños  que  han  presentado una ITU se recomienda realizar cistouretrografía miccional  seriada  (CUMS)  si  se  cumple cualquiera de los siguientes criterios: 

• Niño o niña con ITU recurrente, es decir, con dos episodios de ITU febril, un episodio de ITU febril y una o más cistitis, o tres cistitis aisladas.

• Alteraciones en las pruebas de imagen previas (ecografía renal o DMSA).

• Signos de disfunción del tracto urinario inferior.

• Antecedentes familiares de RVU.

En  el  estudio  de  lactante  con  HNP  se  recomienda realizar CUMS en las siguientes situaciones:

• Hidronefrosis dilatadas de grado III-IV (clasificación de la Sociedad de Urología Fetal).

• Dilatación ureteral.

• Vejiga anómala en el estudio ecográfico.

• Niños y niñas con HNP que, sin cumplir los criterios previos, desarrollen ITU.

Diagnóstico radiológico del RVU

Las  técnicas  más  utilizadas  para  detectar  el RVU son la CUMS, la cistografía isotópica (CI) y la eco-cistografía miccional con contraste. Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes.

• La CUMS tiene como ventajas la existencia de una clasificación estandarizada internacionalmente para graduar el reflujo, permite visualizar la anatomía de la vía urinaria y, en el sexo masculino, permite visualizar la uretra y valorar la presencia de válvulas  de uretra posterior. Sus inconvenientes son que precisa un sondaje vesical, con el riesgo  de producir una ITU posterior y someter a las gónadas a una alta radiación.

• La  CI  puede  ser  directa  (CID)  o  indirecta (CII). La CID tiene como ventajas su mayor sensibilidad para detectar el reflujo y una menor radiación sobre las gónadas que la de  la  CUMS. Sus  inconvenientes  son  que también precisa sondaje vesical, no ofrece información  anatómica suficiente  para  el diagnóstico de anomalías ureterovesicales y no gradúa correctamente el RVU. La cistografía isotópica indirecta permite el diagnóstico del RVU sin sondaje uretral, permitiendo estudios  dinámicos  durante  la micción en condiciones fisiológicas. Puede ser la prueba inicial en los niños mayores de tres años y continentes en los que no sea imprescindible la valoración anatómica de la vejiga y la uretra.

• La eco-cistografía miccional con contraste tiene como ventajas que no precisa utilizar radiaciones ionizantes  y  su  alta  sensibilidad y especificidad para detectar RVU. Sus inconvenientes  son  que precisa  sondaje vesical,  no  permite  visualizar  adecuadamente la uretra, consume mucho tiempo, 

es  una  técnica  observador-dependiente  y tiene un coste elevado.

Se  recomienda  la  realización  de  CUMS  en  el estudio diagnóstico inicial, para valorar la gravedad del RVU y detectar anomalías anatómicas asociadas. La cistografía isotópica puede indicarse  para  el seguimiento,  con  el  fin  de determinar  la  persistencia  o  resolución  del RVU.

Modelos para valorar el daño rena

El  diagnóstico  de  daño  renal  se  realiza  mediante técnicas de imagen.Actualmente,  las  técnicas utilizadas  son  la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc 99m (DMSA), la ecografía renal y la urorresonancia.

• La  DMSA  es  la  técnica  considerada gold  standardpara el diagnóstico de daño renal. Debe  de realizarse  al  menos  seis  meses después de un episodio de ITU febril. La NR se define como lapresencia de cicatrices o la contracción global del riñón, considerando una cicatriz renal al defecto en el contorno renal con reducida captación del radiofármaco.  Una  función  diferencial  por debajo del 40% se considera clínicamente relevante de cara al pronóstico. Las cicatrices renales se clasifican en cuatro tipos según Goldraich.

• La  ecografía  renal  es  una  técnica  menos sensible que la DMSA para detectar cicatrices  renales. Se  define  la  cicatriz  como  un área de adelgazamiento de la cortical asociada o no a depresión del contorno renal. Puede ser un buen método para valorar el tamaño y el crecimiento del riñón.

• La  urorresonancia  es  una  técnica  actualmente  emergente  para  el  diagnóstico  decicatrices renales. Tiene semejante sensibilidad y especificidad que la DMSA, presenta mayor  acuerdo interobservador  y  evita  el uso de radiaciones ionizantes. Pero precisa la sedación del paciente, tiene un alto coste y no está disponible en la práctica clínica habitual 

                     

                               

Clasificación de las cicatrices renales de Goldraich

 Valoración funcional de la nefropatía de reflujo

Los pacientes diagnosticados de NR tienen riesgo de presentar alteraciones funcionales renales y desarrollar hipertensión arterial y enfermedad renal crónica, por lo que se recomienda la determinación de una serie de parámetros que nos permitan establecer el grado de afectación funcional y su progresión. Los métodos funcionales más utilizados son:

 •Antropométricos:  presión  arterial,  peso  y talla.

• Bioquímica en plasma incluyendo creatinina, urea, ionograma, calcio, fósforo, albúmina,  fosfatasa alcalina  y  gasometría.  En niños mayores de un año podemos estimar el filtrado glomerular con una cifra aislada de  creatinina  plasmática  [0,413  x  (talla/Cr)]. En niños pequeños y en los que tienen cierto  grado  de  insuficiencia  renal  podría determinarse la cistatina C.

• Bioquímica en orina de 24 horas o en muestra aislada para el cálculo de cocientes urinarios: creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio,  fósforo,  proteínas,  albúmina  y,  si  es posible, proteínas de bajo peso molecular 

• Osmolaridad en la primera orina de la mañana y, si el resultado es bajo, estudiar la capacidad  de concentración  urinaria  mediante un test funcional.

 Valoración de la función vesical

La disfunción del tracto urinario inferior es un factor a tener en cuenta cuando tenemos que tratar a niños con RVU y, por lo tanto, hay que investigar síntomas y signos clínicos de dicha disfunción.

Los síntomas que pueden acompañar a las alteraciones funcionales del tracto urinario inferior son:aumento  o  disminución  de  la  frecuencia  miccional,  incontinencia  diurna  y/o nocturna, urgencia miccional, nicturia, dificultad para iniciar la micción o esfuerzo, chorro miccional débil o intermitente, goteo postmiccional  y  maniobras  destinadas  a  retrasar  o posponer la micción.

La historia clínica debe de ir dirigida a la búsqueda de los síntomas referidos así como a la presencia de estreñimiento y/o encopresis. Así mismo, debe ser completada con la elaboración  de  un  diario miccional  que  registre  los síntomas miccionales en el domicilio bajo condiciones normales.

La  indicación  de  estudios  radiológicos  así como la realización de un estudio urodinámico  debe  de ser  individualizado  y  no  se  recomiendan como exploración inicial en los pacientes con RVU

Tratamiento 

La asociación del RVU con la existencia de infecciones  urinarias  y  el  riesgo  de  producir daño parenquimatoso  renal  con  repercusiones funcionales a largo plazo han sido los hechos básicossobre los que se ha fundamentado el abordaje terapéutico de esta patología en el niño. El tratamiento de los niños con RVU irá pues orientado a disminuir el número de infecciones urinarias y a conseguir minimizar la cicatrización renal y la pérdida de funcionalismo.  El  acercamiento  a  este  objetivo  se ha realizado desde dos vertientes: la corrección anatómico-funcional del reflujo mediante técnicas quirúrgicas, o bien el tratamiento conservador basado en medidas higiénicas generales  y  profilaxis antibiótica  en  espera  de  la resolución espontánea del problema.

La eficacia real de los diferentes planteamientos terapéuticos sigue abierta al debate, y no existe un acuerdo generalizado de cómo abordar el problema. Seguramente, diferentes estrategias pueden llegar a obtener resultados muy  similares  en  cuanto  a  los  dos  objetivos principales de evitar infecciones urinarias febriles  y  progresión  del  daño  renal.  Nuestra propuesta terapéutica, contrastada con las recomendaciones de diferentes sociedades científicas, intenta acercarse a un planteamiento mínimamente intervencionista, pero evitando correr riesgos innecesarios.De acuerdo con este planteamiento, el tratamiento del niño con RVU puede establecerse de forma secuencial, dependiendo de dos variables básicas: el grado de reflujo y la aparición de infecciones urinarias febrile

 Tratamiento conservador. Medidas higiénicas generales

Las medidas higiénicas generales van encaminadas prioritariamente a disminuir el númerode infecciones urinarias, así como a mejorar los hábitos de vaciamiento vesical para que no enmascaren problemas  reales  de  disfunción vesical que requerirían un abordaje específico conductual o farmacológico.

Las medidas propuestas serían:

•Mantenimiento de lactancia natural en lactantes.

• Revisión periódica de fimosis. En niños con RVU  dilatado  y  fimosis,  que  hayan  sido diagnosticados previamente de ITU, se valorará la corrección de la fimosis con el uso de pomadas con corticoides tópicas y/o corrección quirúrgica.

• Ingesta  abundante  y  frecuente  de  líquidos,  para  estimular  el  frecuente  vaciado de la vejiga y conseguir una orina hipotónica en la que los gérmenes sean más vulnerables.

• Hábitos miccionales correctos, estimulando la realización de micciones frecuentes y completas, evitando  la  retención  urinaria que  favorezca  el  sobrecrecimiento  bacteriano.

• Normas para combatir estreñimiento, para evitar  una  disfunción  vesical  secundaria que entorpezca el vaciado y favorezca las infecciones.

• Pautas a la familia para reconocer de forma precoz la aparición de nuevas infecciones urinarias, como  la  presencia  de  fiebre  sin foco en el lactante, o la aparición de síntomas miccionales en niños continentes.

 Tratamiento conservador. Profilaxis antibiótica

Dentro de la estrategia de manejo conservador de los niños con RVU, además de la aplicación de las medidas higiénicas generales propuestas y del tratamiento enérgico y precoz de los episodios de infección urinaria intercurrentes, el empleo de dosis bajas repetidas de antibiótico diario, en pauta única nocturna, se ha utilizado  de  forma  extensa  para  prevenir  la aparición de infecciones urinarias recurrentes.

El uso prolongado de antibióticos se ha relacionado con la aparición de resistencias bacterianas y su eficacia para disminuir el número de infecciones o de aparición de nuevas cicatrices ha estado cuestionada en múltiples estudios recientes. Estos hechos han provocado que el empleo general de profilaxis haya quedado delimitado en la actualidad a subgrupos específicos  de  alto  riesgo  de  daño renal,  en espera de nuevos estudios que nos permitan realmente establecer la seguridad de un manejo únicamente  observacional  de  los  niños con reflujo dilatado.

Indicaciones

Las  recomendaciones  actuales  podrían  resumirse en:

• En niños con RVU de grados I y III, y niñas de grados I-II, uni- o bilateral, diagnosticados tras una primera ITU o tras un estudio por dilatación de la vía urinaria en época prenatal, no se recomienda ningún tratamiento de profilaxis. Si en la evolución tienen ITU recurrente febril, iniciar profilaxis durante un año. Pasado este periodo, se valorará de nuevo si mantener la profilaxis o suprimirla. En caso de nuevas recurrencias febriles y persistencia  del  RVU,  valorar  tratamiento quirúrgico.

• Profilaxis antibiótica nocturna en los reflujos vesicoureterales, uni- o bilaterales, grados III a V en niñas, y grados IV-V en niños, con una duración mínima de un año. Tras repetir el estudiocistográfico, si no ha habido ninguna nueva ITU en este tiempo, se puede suprimir la profilaxis. Se puede valorar la corrección quirúrgica

Antimicrobianos

Los antimicrobianos usados en profilaxis deberán adecuarse a las sensibilidades bacterianas locales e irlos cambiando de forma periódica para evitar la aparición de resistencias. La dosis puede calcularse administrando un tercio o una cuarta parte de la dosis habitual deltratamiento de una ITU. El fármaco se administrará  preferentemente  por  la  noche, en niños continentes. Si un niño padece una ITU estando con profilaxis, al terminar el tratamiento, se aconseja modificar el medicamento que tomaba.

Unas normas básicas para la selección del antibiótico pueden ser:

• Lactantes menores de dos meses: amoxicilina asociada o no a ácido clavulánico, aunque hay que tener presente que la asociación tiene un amplio espectro bacteriano y puede generar resistencias.

• Lactantes mayores de dos meses: trimetroprim o cotrimoxazol. 

• Niños que puedan ingerir comprimidos: furantoína.

• Si  fracasan  los  anteriores  pueden  usarse como segunda opción la fosfomicina o una cefalosporina de segunda generación.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se fundamenta en la corrección anatómica del RVU y se plantearáde  forma individualizada.  La  mayoría  de  los estudios realizados combinan el tratamiento quirúrgico con la profilaxis antibiótica, por lo que resulta complejo saber la eficacia real de la  cirugía  aislada.  Se  ha mostrado  eficaz  en disminuir  el  número  de  infecciones  febriles (hay que operar hasta ocho pacientes con RVU para evitar una sola pielonefritis), pero no ha mostrado ventajas en la protección de la función renal a largo plazo.

Existen dos modalidades básicas:

• Técnica endoscópica con la inyección de macrosustancias bajo el orificio ureteral. Pueden requerir repetir el procedimiento,  pero  en  general  consiguen  tasas  de éxito  muy  elevadas  en  manos experimentadas. Este tratamiento ha ido sustituyendo progresivamente al tratamiento quirúrgico a cielo abierto, más resolutivo,  pero  con  mayor  morbilidad  y  coste, solo indicado ya cuando fracasa el primero o en determinados casos de patología asociada.

• Técnica quirúrgica estándar de reimplante ureteral con la técnica transtrigonal de Cohen  o  la  intra-extravesical  de  LeadbetterPolitano, ambas con excelentes resultados incluso  para  RVU  muy dilatados.  De  elección en casos de patología asociada. Las indicaciones para realizar una corrección quirúrgica-endoscópica del RVU, serían fundamentalmente:

• Presencia de ITU febriles recurrentes, puesto que la corrección quirúrgica disminuye el número de pielonefritis